Behandlung
Derzeit gibt es keine nachgewiesene Behandlungsmodalität, weder chirurgisch noch nicht chirurgisch, die Arachnoiditis beseitigen oder “heilen” kann. Arachnoiditis ist ein dauerhaftes Problem, und die Therapie bezieht sich auf die symptomatische Versorgung.4 Ziel der Behandlung sollte es sein, den Patienten wieder in eine funktionelle Rolle in der Gesellschaft zu versetzen.10 Neurologische Chirurgen und orthopädische Chirurgen können in drei Gruppen eingeteilt werden, basierend auf ihrer Einstellung zur Operation zur Behandlung von Arachnoiditis: (1) diejenigen, die glauben, dass Chirurgie keine Rolle spielt, (2) diejenigen, die glauben, dass Chirurgie eine begrenzte Rolle spielt, und (3) diejenigen, die glauben, dass Chirurgie eine bedeutende Rolle spielt.
Chirurgische Verfahren zur Behandlung von Arachnoiditis umfassen Wirbelsäulenfusionsverfahren, dekompressive Wirbelsäulenverfahren ohne Fusion, neuroablative Verfahren und Implantation von Rückenmarkstimulatoren. Nichtchirurgische Modalitäten umfassen die Verwendung von epiduralen Steroidinjektionen, intrathekalen Steroidinjektionen, Physiotherapieprogrammen und Schmerzprogrammen, die stark auf psychologische Beratung angewiesen sind. Darüber hinaus sind experimentelle Protokolle mit Tierversuchen und klinischen Studien am Menschen im Gange.
Es existiert eine umfangreiche Literatur, die darauf hindeutet, dass offene chirurgische Eingriffe bei der Behandlung von Arachnoiditis nicht nützlich sind.3,5,9,23 Carroll und Wiesel5 beobachteten, dass sich keine Operationstechniken als erfolgreich erwiesen haben, um entweder das pathologische Narbengewebe zu eliminieren oder die Schmerzen der Arachnoiditis signifikant zu reduzieren. Wenn eine Operation versucht wird, verschlechtert sich der klinische Zustand des Patienten normalerweise.5 Burton4 wies darauf hin, dass es keine überzeugenden Beweise dafür gibt, dass neuroablative Verfahren für Patienten mit adhäsiver Arachnoiditis im Vergleich zu den angefallenen Kosten einen signifikanten langfristigen Nutzen bringen können. Grahame et al.9 fanden heraus, dass offene chirurgische Eingriffe den Langzeitverlauf der Arachnoiditis wenig oder gar nicht beeinflussten.
Eine begrenzte Rolle für chirurgische Eingriffe bei der Behandlung von Arachnoiditis wurde von zahlreichen Forschern untersucht.10,19,26 Mackay19 glaubte, dass chirurgische Eingriffe in den frühen Stadien der Arachnoiditis von Wert waren, wenn nur lokalisierte Arachnoidalzysten vorhanden waren. Er erklärte, dass eine Operation in fortgeschrittenen Stadien der Arachnoiditis schädlich sein kann, wenn diffuse Adhäsionen vorhanden sind.19 Andere Forscher haben festgestellt, dass, obwohl die Symptome zunächst nach der Operation gelindert werden können, eine hohe Rückfallrate der Symptome bei langfristiger Nachsorge besteht.10,26
Ein aggressiverer chirurgischer Ansatz wurde von einer Gruppe orthopädischer Chirurgen in Japan empfohlen. In: Shikata et al.31 verglichen ihre Ergebnisse mit der Mikrolyse bei Arachnoiditis mit und ohne Wirbelsäulenfusion. Sie fanden heraus, dass, wenn eine Spondylodese zusammen mit einer Mikrolyse eingeschlossen wurde, die klinischen Ergebnisse signifikant verbessert wurden. Sie schlugen vor, dass die Beweglichkeit der Wirbelsäule die Entwicklung von Symptomen einer Arachnoiditis nachteilig beeinflusst, und deshalb glauben sie, dass es in den meisten Fällen von Arachnoiditis besser ist, eine Fusion durchzuführen.31 Der Erfolg dieser Art von chirurgischem Fusionsverfahren wurde in den Vereinigten Staaten noch nicht verdoppelt.
Kleinere chirurgische Eingriffe umfassen die Implantation von Rückenmarkstimulatoren zur langfristigen Schmerztherapie bei Arachnoiditis. Anfänglich erforderten diese Verfahren eine offene Laminektomie für die Platzierung einer intraspinalen monopolaren oder bipolaren Elektrode.25 Zahlreiche Forscher haben festgestellt, dass die elektrische Stimulation des Rückenmarks bietet die größten Vorteile bei der Behandlung von chronischer Arachnoiditis.3,9,24,25 Verbesserte Technologie hat zur Entwicklung von mehrkanaligen Rückenmarkstimulationsgeräten geführt, die die einkanaligen Systeme ersetzt haben. Diese neueren Geräte haben deutlich seltener eine weitere Elektrodenpositionierung erforderlich gemacht und eine bessere langfristige Schmerzlinderung erreicht als mit den bisherigen einkanaligen Geräten.25 Kürzlich haben North et al.23-25 veröffentlichten mehrere Studien, in denen die Bedeutung der richtigen Patientenauswahl für die Implantation von Rückenmarkstimulatoren sowie spezifische Richtlinien für die betreffende Technik beschrieben wurden. Diese Gruppe legt einen Schwerpunkt auf sorgfältiges psychologisches Screening und Drogenentgiftung vor jedem chirurgischen Eingriff.24 Darüber hinaus verwenden diese Ermittler “desinteressierte” Interviewer von Drittanbietern, um den Erfolg der Rückenmarkstimulation bei der Schmerztherapie zu bewerten. Sie betonen, dass diese Methode für alle klinischen Studien zu Schmerzkontrollverfahren benötigt wird.25
Der Erfolg der Rückenmarkstimulation wird durch folgende Faktoren bewertet: die subjektive Einschätzung der Schmerzlinderung durch den Patienten, die Zufriedenheit des Patienten mit dem Ergebnis, die Verwendung verschreibungspflichtiger Analgetika, die Durchführung alltäglicher Aktivitäten, die Fähigkeit zur Rückkehr zur Arbeit und die Verwendung des Geräts als einzige Methode zur Schmerzbehandlung.24 Norden et al.23-25 verwendeten temporäre perkutane Elektroden als Screening-Technik, um eine zufriedenstellende Schmerzlinderung vor der Implantation eines permanenten Rückenmarkstimulationssystems zu demonstrieren. Eine Schmerzlinderung von mindestens 50% mit temporären Elektroden über einen 2- bis 3-tägigen Kurs sowie Hinweise auf ein verbessertes Aktivitätsniveau und einen stabilen oder verminderten Einsatz von Analgetika werden als zufriedenstellende Schmerzlinderung angesehen. Darüber hinaus erfordern diese Untersuchungen eine Überlagerung von Stimulationsparästhesien mit der Topographie des Schmerzes eines Patienten. Dies ist notwendig, wenn ein Rückenmarkstimulator eine wirksame langfristige Schmerzlinderung erreichen soll.25 Unter Verwendung dieser Techniken haben North et al.23-25 fanden keinen Verlust der neurologischen Funktion, wie sowohl vom Patienten als auch vom Behandlungspersonal nach Stimulatorimplantation bewertet. Bei einem mittleren Follow-up von 7 Jahren nach Implantation eines Rückenmarkstimulators für das Failed Back Surgery Syndrom, 52% von North et al.Die Patienten erreichten und behielten eine Schmerzreduktion von mehr als 50% bei. Derzeit stellen diese Ergebnisse bei der Langzeitbeobachtung von Patienten mit Arachnoiditis, die durch Rückenmarkstimulation behandelt wurden, die beste klinische Schmerzkontrolle in der veröffentlichten medizinischen Literatur dar.24
Nicht-chirurgische Modalitäten wurden verwendet, um zu versuchen, eine symptomatische Linderung der Arachnoiditis zu erreichen.5 Da Aktivität normalerweise die Schmerzen bei Arachnoiditis erhöht, sind die Vorteile der Physiotherapie für diese Krankheit umstritten.10 Steroide wurden sowohl epidural als auch intrathekal injiziert, um die Schmerzen der Arachnoiditis zu kontrollieren. Nelson22 erklärte, dass die klinische Anwendung der epiduralen Steroidtherapie unbewiesen ist und dass epidurale Injektionen von Medikamenten riskant sein können. Ebenso wurde die intrathekale Verwendung von Steroidmedikamenten zur Behandlung von Arachnoiditis aufgegeben. Mehrere Forscher haben keinen erhöhten Nutzen mit intrathekalen Steroiden gezeigt, und diese Injektionen können Arachnoiditis tatsächlich verschlimmern.1,22 Der Einsatz von Schmerzmanagementprogrammen, die sich stark auf psychologische Beratung stützen, ist derzeit im Gange; Langzeitergebnisse dieser Modalität sind jedoch noch nicht verfügbar.
Experimentelle chirurgische und nicht-chirurgische Versuche sind ebenfalls im Gange, um die Ergebnisse von Patienten mit Arachnoiditis zu verbessern. MacMillan und Stauffer20 platzierten in einer experimentellen Studie vaskularisierte Omentaltransplantate über die laminektomierten Stacheln von Hunden. Sie zeigten die Absorption von LIQUOR durch das Omentaltransplantat und schlugen vor, dass das Transplantat die von Arachnoiditis betroffenen Nervenwurzeln direkt revaskularisieren kann.20 Reigel et al.27 führten eine experimentelle Studie an Kaninchen unter Verwendung von Poloxamer 407 durch, um arachnoidale Adhäsionen und Nervenwurzelnarben zu reduzieren. Poloxamer 407 ist ein synthetisches nichtionisches Tensid-Copolymer, das nachweislich die peritoneale Adhäsionsbildung bei Ratten und Hamstern verringert. Diese Verbindung ist physikalisch stabil und chemisch inert, und wenn sie über Nervenwurzeln und das Rückenmark gelegt wird, reduziert sie die postoperativen Adhäsionen der Arachnoidea. Darüber hinaus veränderte Poloxamer 407 nicht die neurologische Funktion oder Struktur des Rückenmarks oder der peripheren Nerven.27 Grahame et al.9 führte eine placebobasierte, kontrollierte 6-monatige Crossover-Studie mit d-Penicillamin bei Patienten mit chronischer Arachnoiditis durch. d-Penicillamin ist ein potenter Inhibitor der Fibroblastenaktivität und damit der Kollagensynthese. Da die Kollagensynthese eine Hauptkomponente bei Arachnoiditis ist, wurde der theoretische Nutzen von d-Penicillamin getestet. Leider war kein eindeutiger Nachweis der Wirksamkeit nachweisbar; Eine kleine Untergruppe von Patienten zeigte jedoch eine objektive Verbesserung.9 Diese experimentellen Studien geben Hoffnung für die zukünftige Behandlung von Arachnoiditis.