Gesundheitssysteme weltweit funktionieren in turbulenten und sich ständig verändernden lokalen und globalen Ökosystemen. Dieses komplexe Umfeld umfasst eine Vielzahl von Faktoren — demografische, wirtschaftliche, politische und legislative — sowie technologische Entwicklungen, Veränderungen des Lebensstils und soziale Einflüsse . Gesundheitsorganisationen müssen sich auch mit einem reichen Ökosystem vieler Interessengruppen auseinandersetzen, wie politischen Entscheidungsträgern, die Legitimität gewähren, Geldgebern, der Öffentlichkeit, Wettbewerbern, Mitarbeitern und Managern.
Die ständigen Veränderungen dieser Determinanten in den letzten Jahrzehnten haben komplexe Ökosysteme mit sich ändernden Bedürfnissen geschaffen, die durch den zusätzlichen Druck, die öffentlichen Gesundheitsausgaben zu senken, noch verschärft werden . Dieses lokale und globale Ökosystem schafft ein dynamisches, instabiles und wettbewerbsfähiges Umfeld, das sich auf die Bereitstellung und Verwaltung von Gesundheitsdiensten auswirkt .
Darüber hinaus müssen alle Länder das Recht auf Gesundheit mit dem erforderlichen Maß an Beteiligung in Einklang bringen. Darüber hinaus erfordert die Priorität der Gleichstellung Aufsicht und Regulierung , was viele administrative und finanzielle Probleme für Gesundheitsorganisationen in einem wettbewerbsintensiven, regulierten Finanzmarkt aufwirft: Sie müssen eine Gratwanderung zwischen finanzieller Geschäftsautonomie und strenger Regulierungsaufsicht gehen .
Diese Studie bewertet die Art und den Grad der Anpassung, Implementierung und Einführung von Managementstrategien in öffentlichen Krankenhäusern in Israel.
Das lokale Ökosystem — das Gesundheitssystem in Israel
Bei der Betrachtung der Faktoren, die die Ökosysteme ausmachen, die das israelische Gesundheitssystem beeinflussen, muss man nicht nur die globalen Veränderungen in den letzten Jahrzehnten berücksichtigen, sondern auch die Struktur des lokalen Gesundheitssystems: Aufgrund seiner kurzen, aber komplexen Geschichte ist es ein Flickenteppich verschiedener Körperschaften mit komplexen Beziehungen zwischen ihnen und verschiedenen Arten von Eigentum. Jeder israelische Bürger hat Anspruch auf Krankenversicherung durch eine von vier gemeinnützigen HMOs, die miteinander konkurrieren. Die HMOs verwenden verschiedene Zahlungssysteme, um Krankenhausaufenthalte in den Krankenhäusern zu erwerben. Die Verteilung der Krankenhausbetten in Bezug auf Eigentum, Standort und Hauptkosten — wie den Kauf teurer Geräte — wird vom Gesundheitsministerium geregelt und überwacht . Das öffentliche System umfasst Krankenhäuser mit verschiedenen Arten von Eigentümern – einschließlich gemeinnütziger Organisationen, HMOs und des Gesundheitsministeriums — und konkurriert mit einem privaten System . Dieser Pluralismus erzeugt einzigartige organisatorische Probleme. Ein Beispiel ist die Vielzahl der Rollen des Gesundheitsministeriums: Der Gesetzgeber ist auch Eigentümer und Regulierungsbehörde einiger Krankenhäuser . Ein weiteres Beispiel sind die Änderungen und Reformen des öffentlichen Gesundheitswesens, deren Krönung die Gesetzgebung des Nationalen Krankenversicherungsgesetzes von 1995 war, die zu einer Umstrukturierung des Gesundheitsministeriums und seiner Beteiligung am direkten Betrieb von Gesundheitsorganisationen geführt haben sollte. Diese Reform, die nur teilweise umgesetzt wurde, führte zu weitreichenden Veränderungen im Gesundheitssystem, deren Auswirkungen sich im Verhalten der Gesundheitsorganisationen manifestierten .
Für die Krankenhäuser waren die Auswirkungen indirekt, aber von Anfang an signifikant. Die neuen Finanzvereinbarungen, Kapitalisierungsvereinbarungen, die Aktualisierung der Gebühren und der Wettbewerb zwischen den HMOS erzeugten Druck auf die Krankenhäuser und einen Rückgang der Inanspruchnahme ihrer Dienstleistungen durch die HMOs. Dies führte zu einem akuten Bedarf für die Krankenhäuser, neue Dienstleistungen zu entwickeln und miteinander zu konkurrieren .
Dieses Bedürfnis wiederum zwingt sie und ihre Manager, geschäftsorientierte Verhaltensweisen anzunehmen, um sich kontinuierlich an sich ändernde Marktbedingungen, harten Wettbewerb und Bedingungen der Unsicherheit anzupassen , und die schleichende Korporatisierung hat in den Krankenhäusern zugenommen und sie gezwungen, gemäß einem Geschäftsplan zu arbeiten .
Um zu überleben, müssen öffentliche Krankenhäuser ihre Bücher ausbalancieren und Einnahmen erzielen, die über ihre übliche Finanzierung hinausgehen. Zu den kreativen Geschäftslösungen gehört die Einrichtung von Forschungsfonds, die mit den Krankenhäusern verbunden sind. Nach einem Gesetz von 2002 fungieren sie als rechtlich getrennte Einheiten und ermöglichen Aktivitäten außerhalb der regulären Arbeitszeit, Forschung, Beschäftigung, Medizintourismus und andere umsatzgenerierende Geschäftsaktivitäten . Die Fonds bieten Verwaltungsautonomie und Flexibilität bei der Verwendung von Ressourcen und Beschäftigung. Sie unterliegen der Regulierung, genießen aber eine größere Handlungsfreiheit als die Krankenhäuser. Heute wird etwa ein Drittel aller Aktivitäten der staatlichen Krankenhäuser über diese Fonds abgewickelt, die als separate wirtschaftliche Einheiten fungieren (abgesehen von 20% der an die Krankenhäuser gezahlten Gemeinkosten). Sie tragen wesentlich zur Verkürzung der Wartezeit auf Krankenhausaufenthalte und Operationen, zur Beschäftigung von Oberärzten und zum Medizintourismus sowie zur Positionierung, Reputation, Wertschöpfung, Attraktivität und finanziellen Stabilität der Krankenhäuser bei. Die Art und Weise, wie die Mittel verwaltet werden, ist von Krankenhaus zu Krankenhaus unterschiedlich und führt zu weitreichenden Unterschieden im Umsatz der Krankenhäuser, je nach Größe, geografischer Lage und erbrachten Dienstleistungen. (Während beispielsweise das Sheba Hospital im Jahr 2018 einen Umsatz von 965,3 Millionen NIS verzeichnete, verzeichnete das Poriya Hospital in diesem Jahr 52 NIS.2 millionen) . Die Unternehmen, die Einführung privater Dienstleistungen in einigen öffentlichen Krankenhäusern (Sharap) und die breite Palette kommerzieller Dienstleistungen in Verbindung mit den Krankenhäusern stellen hybride Geschäfts- und Organisationslösungen dar, bei denen die Grenzen zwischen den Arten von Organisationen und ihren Zielen verwischt werden .
Dieses Verhalten wurde in den Berichten des State Comptroller von 2008 und 2015 angesprochen, in denen darauf hingewiesen wurde, dass sich in gewissem Maße eine schleichende Korporatisierung in der Tätigkeit von Gesundheitsunternehmen und öffentlichen Krankenhäusern manifestierte. Solche hybriden Organisationen und ein solches Verhalten erzeugen einen problematischen, inhärenten Mangel an globaler Kontrolle über Budgets und Management .
Die Veränderungen in der Gesamtumgebung von Krankenhäusern sind nachhaltig und erfordern, dass sich Krankenhäuser umfassend und dauerhaft verändern. In den letzten Jahren gab es eine anhaltende Krise, die durch das ungleiche Verhältnis zwischen der Fähigkeit des Gesundheitssystems, Gesundheitsdienstleistungen auf hohem Niveau anzubieten, und der begrenzten Fähigkeit des Staates, diese Dienstleistungen für die gesamte Bevölkerung zu finanzieren, verursacht wurde. Viele Faktoren — das globale Ökosystem, die oben beschriebenen Veränderungen im lokalen Ökosystem, Haushaltsbeschränkungen, eine erhebliche Zunahme der Inanspruchnahme medizinischer Dienstleistungen, neue finanzielle Vereinbarungen mit den HMOs und Krankenhäusern, die Aktualisierung der Gebühren, der Wettbewerb durch die HMOs und die Entwicklung privater Zusatzversicherungen — haben zusammen die angestrebte finanzielle Stabilität untergraben und eine Kettenreaktion ausgelöst, bei der die Inanspruchnahme von Krankenhausdienstleistungen durch die HMOs eingeschränkt und gleichzeitig ein großer Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern geschaffen wird. Dies hat zu anhaltendem finanziellen Druck, großem Arbeitsdruck und großer Unsicherheit für die Krankenhäuser geführt . Mit Haushaltsdefiziten umgehen zu müssen, führt zu einer Zunahme des Geschäftsverhaltens von Krankenhäusern und zu einer Verwischung der Grenzen zwischen regulierten öffentlichen Organisationen und Organisationen, die autonom handeln, um zu überleben oder zumindest finanzielle Stabilität zu erreichen .
Alle oben genannten Faktoren erschweren es dem Gesundheitssystem, allen Bürgern des Staates eine qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung zu bieten, was den Zusammenbruch des öffentlichen Gesundheitssystems Israels bedroht . Um dieser Situation zu begegnen, wurden Änderungen in der Struktur der Zahlungen an die Krankenhäuser für ihre Dienstleistungen, in den gegenseitigen Beziehungen zwischen verschiedenen Interessengruppen im Gesundheitssystem sowie in der Positionierungs- und Differenzierungsstrategie der Krankenhäuser gegenüber ihren Wettbewerbern vorgenommen . Die Folge: Krankenhäuser werden unabhängiger und müssen wettbewerbsfähiger werden.
Die Gesundheitsdienste und insbesondere die Krankenhäuser verhalten sich in vielerlei Hinsicht sehr ähnlich wie Unternehmensorganisationen , obwohl sie keine unabhängigen Einheiten sind und unabhängig von Rentabilitätserwägungen Dienstleistungen für alle erbringen müssen. Trotz der Ähnlichkeit der öffentlichen Krankenhäuser mit Unternehmensorganisationen gibt es jedoch viele Unterschiede: in der Fähigkeit der Krankenhäuser, Entscheidungen unabhängig zu treffen, in ihrem begrenzten finanziellen Verhalten aufgrund ihres begrenzten Einkommens und in den extern festgelegten Einschränkungen von Verträgen und Personalpositionen. Es gibt auch organisatorische Unterschiede, wie die finanzielle und organisatorische Unabhängigkeit der Organisationseinheiten — beispielsweise der klinischen Abteilungen . Nichtsdestotrotz ist der Vergleich zwischen Krankenhäusern und reinen Unternehmensorganisationen trotz ihrer inhärenten Probleme für das Überleben der Krankenhäuser notwendig , obwohl wir bei der Analyse ihrer Anpassung an die sich verändernden Ökosysteme erkennen müssen, dass eine solche Verschiebung — einschließlich Änderungen im Ansatz und in der Art der Erbringung von Dienstleistungen sowie Änderungen im Management des Humankapitals, mit Schwerpunkt auf dem Grad der Rentabilität und des Nutzens als Kernziele — einen komplexen und schwierigen Prozess des organisatorischen Wandels beinhaltet .
Viele Studien haben sich mit der Komplexität der medizinisch–Management-Beziehungen in Gesundheitsorganisationen befasst, insbesondere in Krankenhäusern, was organisatorische Veränderungen und Anpassungen an Veränderungen schwieriger und kostspieliger macht. Zu den Schwierigkeiten gehören die inhärenten Interessenkonflikte und Machtverhältnisse innerhalb der Organisation . Während Krankenhausmanager die finanziellen Aspekte berücksichtigen und eine globale Sicht auf die Organisation einnehmen müssen, befassen sich die Ärzte mit der Behandlung von Patienten und sollen Überlegungen zu Kosten und Nutzen ignorieren. Dieser Konflikt ist mit den inhärenten Spannungen in Bezug auf Arbeitsbedingungen, Tarifverträge und Beförderung verbunden . In israelischen Krankenhäusern sind die meisten Manager von Beruf Ärzte, aber sie behandeln derzeit keine Patienten. Abteilungsleiter sind jedoch Oberärzte und müssen gleichzeitig Ärzte und Manager sein . Die Abteilungen sind Organisationseinheiten, in denen die hausinterne Behandlung von Patienten stattfindet. Die Abteilungsleiter erfüllen ihre Führungsrolle — zum Beispiel die Beschaffung von Ausrüstung und Personal -, behandeln Patienten und sind für die Abteilung und die Behandlung in ihr verantwortlich. Die Abteilungen werden nicht als geschlossene Finanzeinheiten verwaltet, obwohl ihre Tätigkeit häufig an ihrem Rentabilitätsgrad gemessen wird und ihre Leiter keine vollständige Autonomie bei der Entscheidungsfindung haben. In einigen Fällen wurden Abteilungsbudgets implementiert, die jedoch keine Personalkosten enthalten. Der Grad der Autonomie bei Management– und Finanzentscheidungen, einschließlich derjenigen in Bezug auf das Abteilungsbudget, ist in Israel von Krankenhaus zu Krankenhaus unterschiedlich, und auch dies führt zu Spannungen in der Beziehung zwischen Arzt und Manager .
In Israel verbindet sich dieser Konflikt mit angespannten Arbeitsbeziehungen infolge von Arbeitskämpfen und einem Mangel an Vertrauen und Transparenz gegenüber dem Finanzministerium und sogar gegenüber leitenden Ärzten von Gesundheitsorganisationen und Krankenhäusern. Diese Komplexität der Beziehungen ist ein weiterer Unterschied zwischen reinen Unternehmensorganisationen und Gesundheitsorganisationen und erhöht die Schwierigkeit, Veränderungen und Anpassungen an eine dynamische Realität einzuprägen. Dies ist besonders wichtig in Krankenhäusern, die sich sehr schnell anpassen müssen, um die negativen Auswirkungen auf die erbrachten Dienstleistungen zu verringern.
Diese Veränderungen erfordern Anpassungen auf allen Ebenen der Organisation sowie des Führungs- und Therapiepersonals . Zwei Ebenen von Hindernissen behindern die Einführung von Veränderungen: der externe Kontext (die Reihe von Faktoren in der Umwelt, Unterbudgetierung und eine problematische Verteilung der Ressourcen) und der interne Kontext (die Reihe von Kräften innerhalb der Organisation, die Machtverhältnisse und Spannungen auf den verschiedenen Ebenen des Managements, die Arzt–Manager-Beziehung, die Organisationskultur, Probleme in der Organisationsstruktur und die Gewährung von Management- und Haushaltsbefugnissen an die Ärzte, die die Abteilungen leiten).
Die Prämisse ist, dass Krankenhäuser, um auf dem heutigen Markt erfolgreich zu sein, einen Managementansatz verfolgen und in strategische Planung investieren müssen, um die in diesem Abschnitt beschriebenen Hindernisse in ihrer institutionellen und operativen Struktur zu überwinden und finanzielle und Managementeffizienz zu erreichen.
Ein Modell des strategischen Managements
In dieser Studie basiert die Analyse des strategischen Verhaltens von Krankenhäusern auf Ginters Modell des strategischen Managements in Gesundheitsorganisationen. Nach diesem Modell umfasst das strategische Management drei Phasen: strategisches Denken, strategische Planung und strategisches Momentum.
Alle Ebenen der Organisation und nicht nur das Management müssen alle drei Phasen durchlaufen. Dadurch entsteht auf allen Ebenen ein kritisch strukturierter Prozess, in dem Entscheidungen passend zu den Veränderungen und der Anpassung an diese getroffen werden. Die Prozesse sind kontinuierlich, fließen in vielerlei Hinsicht zwischen den Stufen hin und her, werden aber von oben geführt und erfordern eine Anpassung auf jeder Ebene des Krankenhauses .
Die Phase des strategischen Denkens
Die Anfangsphase beinhaltet eine Analyse der externen Veränderungen und das Erkennen des Änderungsbedarfs der Organisation, um sich optimal an die externen Veränderungen anzupassen. Diese Phase erfordert eine breite Sicht auf die Bedingungen der Umwelt , die Beobachtung und Überprüfung der Vergangenheit und Gegenwart und die Schaffung eines Fensters, das in die Zukunft blickt. Es erfordert eine ganzheitliche Betrachtung der umgebenden Situation (sowohl intern als auch extern) und der Veränderungen sowie eine Analyse der Auswirkungen dieser Veränderungen. Strategisches Denken erfordert in vielerlei Hinsicht Führungselemente, eine Sammlung von Merkmalen und Handlungen und nicht nur Status und Position in der Organisation .
Die strategische Planungsphase
In der zweiten Phase wird strategisches Denken in einen Aktionsplan übersetzt, eine Abfolge von Schritten, die die Organisation unternehmen muss, um ihre Mission und Vision umzusetzen und ihre Ziele zu erreichen . Diese Phase umfasst Datenerfassung und -analyse, Brainstorming, Gruppendenken, Festlegung von Schwerpunkten und Organisationszielen, organisatorische Fokussierung auf Entscheidungsprozesse sowie Erstellung und Dokumentation von Aktionsplänen vom Allgemeinen bis zum Besonderen in verschiedenen Zeiträumen. Das Produkt dieser Phase ist ein effektiver Aktionsplan, der aus Zielen und Details besteht, wie jede Einheit in der Organisation zur Strategie, Verteilung der Rollen und Aufgaben mit einem Zeitplan und Ressourcen für die Ausführung der Aufgaben beiträgt . Es ist wichtig, dass diese Phase von vielen Mitarbeitern oder einer großen Anzahl von Schlüsselmitarbeitern mit unterschiedlichen Perspektiven durchgeführt wird, um kreatives und kritisches Denken in Bezug auf Lösungen zu gewährleisten .
Die Phase des strategischen Momentums
Diese Phase ist entscheidend für die Durchführung der Pläne der vorherigen Phase. Durch den Versuch, den internen Zustand der Organisation (einschließlich Kultur, Struktur, Ressourcen und Dienstleistungen) mit ihrem externen Umfeld (politische, regulatorische, wirtschaftliche, technologische, soziale und wettbewerbliche Kräfte) zu koordinieren, gewährleistet diese Phase die kontinuierliche Umsetzung des strategischen Plans und beinhaltet einen kontinuierlichen Prozess der Bewertung der Umwelt und der Organisation. Diese Phase ist Teil der Einprägung des strategischen Denkens in die Organisationskultur und -philosophie und richtet sich als solche sowohl an Manager als auch an Mitarbeiter. Es ist ein kontinuierlicher Lernprozess, in dem die Änderungen in Übereinstimmung mit den vorhergehenden Phasen des Denkens und Planens eingeprägt werden. Diese Veränderungen und ihr Erfolgsgrad werden, nachdem sie auf der Grundlage von Daten bewertet wurden, aufgegeben oder weiterentwickelt. In dieser Phase ist es sehr wichtig, alle Ebenen des Managements und der Mitarbeiter an die strategischen Ziele, die Mission und die Vision der Organisation zu binden und gleichzeitig die permanente und definierte Vorausplanung an die sich ändernden Marktbedingungen anzupassen, die ständige Flexibilität und Kreativität erfordern .
Bei der Umsetzung der drei Phasen des strategischen Managements muss die Organisation Wert darauf legen, die Effizienz mit den üblichen Arbeitsroutinen und der Anpassung an häufige Änderungen in Einklang zu bringen . In einem so dynamischen und sich verändernden Umfeld ist es schwierig, einen kontinuierlichen Wettbewerbsvorteil zu entwickeln (. Der Einsatz von strategischem Management kann jedoch bei der Positionierung und im Wettbewerb unter sich ändernden Bedingungen von Vorteil sein. Im Rahmen des strategischen Managements ist es auch wichtig, die interne Umgebung der Organisation zu ändern, wenn Änderungen in der externen Umgebung auftreten. Solche internen Veränderungen werden erreicht, indem eine interne Politik entwickelt wird, die sich für Veränderungen, die Etablierung von Kommunikation und die Organisationskultur einsetzt, und indem die Menschen, die die Veränderungen annehmen, befähigt werden .
Die aktuelle Studie evaluiert anhand des Ginter-Modells den Grad der strategischen Planung in israelischen öffentlichen Krankenhäusern und wie und inwieweit die Manager und die Ärzte die Transformation ihrer Organisationen in geschäftsorientierte Einheiten gemeistert haben.