anatomia:
pernan kokonaisanatomia ymmärretään parhaiten sen anatomisten suhteiden ja liitteiden perusteella. Näiden suhteiden ymmärtäminen on tärkeää, jotta pernan poisto voidaan suorittaa turvallisesti. Sijaitsee vasemmassa ylävatsan kvadrant, perna sijaitsee välillä pallean ja vatsan. Se koostuu kuperasta kalvopinnasta, joka on suuntautunut ylioraalisesti ja sivusuunnassa, ja viskeraalisesta pinnasta, joka on orientoitunut alemmas ja mediaalisesti. Sisäelinten pinnalla on neljä vaikutelmaa, jotka korreloivat vatsan, paksusuolen, haiman ja vasemman munuaisen kanssa. Mahavaikutelma on suurin, anteromediaalisesti päin ja muodostuu silmänpohjan posteriorisesta aspektista, vartalosta ja vatsan suuremmasta kaarevuudesta. Mahavaikutelma on etummainen kolmeen muuhun vaikutelmaan nähden ja rajattu jälkikäteen hilasuonilla. Koliikkivaikutelma on pernan alapinnan yläpuolella. Haimavaikutelma on pieni ja sitä ei useinkaan esiinny, vaan se esiintyy koliikkivaikutelman ja hilumin sivusuuntaisimman aspektin välissä. Munuaisvaikutelma kohtaa inferomediaalisesti ja liittyy vasemman munuaisen etupinnan ylempään ja lateraaliseen puoleen.1-3
pernassa on kolme keskeistä lisälaitetta sekä kehon seinämään että muihin sisäelimiin, joten se on erittäin altis kapselirepeämälle hidastumisvamman aikana: pernan nivelside, pernan nivelside ja gastrospleeninen nivelside. Pernan nivelside koostuu kahdesta kerroksesta, joiden välissä on pernan suonet. Takimmainen kerros on peräisin parietaalisesta vatsakalvosta pallean alempaa osaa pitkin. Etukerros saa alkunsa pienemmän sakaran takaseinämänä. Kaksi kerrosta sandwich niiden välissä perna alukset ja hännän haima, koska ne suuntaavat lateraalisesti hilum. Kun he saavuttavat hilum, splenorenal nivelside sulautuu gastrosplenic nivelside. Gastrospleeninen nivelside koostuu myös kahdesta kerroksesta, joiden välissä on lyhyet mahalaukun valtimot ja vasemman gastroepiploniaalisen valtimon kurssin osat. Kerrokset muodostuvat vatsakalvon etu-ja takapinnoille. Splenicocolic nivelside kulkee välillä huonompi osa hilum pitkin huonompi napa pernan alas pernan flexure paksusuolen ja on vierekkäin medialally kanssa gastrocolic nivelside. Toisin kuin kaksi muuta, tämä kiinnitys on suhteellisen avaskulaarinen.1-3
käyttöaiheet pernan poistoon:
pernapatologisesti sairaiden potilaiden tutkimus ja arviointi ei ole tämän artikkelin aiheena, eikä niitä käsitellä tässä yksityiskohtaisesti, mutta yleiset käyttöaiheet on lueteltu alla. Pernan poiston tärkeimmät käyttöaiheet lapsipotilailla ovat traumaattinen pernan repeämä, perinnöllinen spherosytoosi, perinnöllinen elliptosytoosi, sirppisoluanemia, krooninen immuuni trombosytopeeninen purppura (ITP), johon ei vastata lääketieteelliseen hoitoon, pernan laskimotukos, Ekinokokkikysta, pernan paise ja valikoidut leukemiat ja lymfoomat.4 epidemiologia perustuu usein tilaan, joka edellyttää pernan poistoa, joista jokainen edellyttää omaa työtä. Pernan trauma on yleisin käyttöaihe pernan koska perna on yleisin intra-vatsan loukkaantunut elin (45%). Sirppisoluanemian tapauksessa nuoremmat afroamerikkalaiset lapset tarvitsevat todennäköisemmin pernan poiston pernan sekvestraatiota varten. Useimmat normaali erytrosyytit läpäisevät pernan helposti, mutta sirpled, spherocytic tai muuten poikkeuksellisen muotoinen solut jäävät perna nautittavaksi makrofagit ja aiheuttaa pernan laajentuminen, tunnetaan sekvestraatio. Toistuva sekvestraatio voi johtaa splenomegalian lisäksi kriittiseen anemiaan, merkittäviin vatsakipuihin ja perna-infarktiin. Lapsilla, joilla on akuutti pernan sekvestraatio, voi ilmetä emergenssinä heikkoutta, hengenahdistusta, huomattavaa splenomegaliaa, vatsakipua ja hypovoleemista sokkia. Näillä potilailla järkevä nesteytys, hapetus ja verensiirto parantavat hemodynamiikkaa.5 sekä sirppisolutaudissa että perinnöllisessä spherosytoosissa on kuvattu osittainen pernan poisto.6,7 sirppisolusairauden yhteydessä sen on kerrottu vähentäneen pernan sekvestiojaksoja ja vähentäneen verensiirron tarvetta säilyttäen samalla jonkinasteisen immuunisuojan. Perinnöllisen sferosytoosin yhteydessä sen on kerrottu vähentäneen anemian vakavuutta ja samalla ylläpitäneen immuunitoimintaa. Tämä ei kuitenkaan vielä ole johtamisen kultakanta, joten se ei ole tämän artikkelin aiheena.
esiarviointi ja suunnittelu:
kaikille potilaille on tehtävä perusteellinen anamneesissa ja lääkärintarkastus sekä usein kuvantaminen anatomian määrittämiseksi. Fyysisessä tutkimuksessa normaali perna on pehmeä, ei-arka, ja usein ei tunnustelevaa, vaikka se voi ulottua jopa 1-2 cm alle vasemman kyljen marginaali. Kevyellä paineella tulisi tunnustella pernaa pienillä lapsilla, koska se voidaan työntää pois sormilla. Laajentunut perna on kiinteä ja helpommin tunnusteltavissa vähintään kaksi senttiä kylkiviivan alapuolella ja ulottuu hemipelvikseen asti.
CBC -, CMP-ja retikulosyyttiarvot ovat usein osa pernapatologista tutkimusta, mutta ne auttavat myös mahdollisten valmisteiden käytössä ennen leikkausta tai leikkauksen aikana. Potilaat, joilla on vaikea anemia voi vaatia verensiirtoa lukuun ottamatta potilaita, joilla on synnynnäinen hemolyyttinen ikterus välttää hemolyyttinen kriisi. Verituotteiden pitäisi olla valmiina leikkaussaliin. Lisäksi, enemmän massiivinen splenomegaly, sitä helpommin kiertävä veren tilavuus poistetaan pernan jos valtimo ja laskimon ovat transected samanaikaisesti.Trombosytopeeniset potilaat saattavat tarvita trombosyyttisiirtoa leikkauksen aamuna tai sen aikana, koska heidän puoliintumisaika on lyhyt. Jos potilas käytti pitkäaikaisia steroideja, kuten ITP: ssä usein tapahtuu, niitä tulee jatkaa perioperatiivisesti lisämunuaisen vajaatoiminnan välttämiseksi.10 koska useimmat laparoskooppiset perna suunnitellaan, tämä mahdollistaa preoperatiivisen immunisaation välttää ylivoimainen post perna infektio. Kaikille potilaille tulee antaa polysakkaridi pneumokokki, konjugaatti Haemophilus influenza tyyppi b ja polysakkaridi meningokokkirokotus kaksi viikkoa ennen leikkausta. Jos toimenpide suoritetaan kiireellisenä, potilaan tulee saada rokotukset ennen kotiuttamista.
riippumatta siitä, onko kyseessä aikuinen vai lapsi, kuvantaminen on usein hyödyllistä ennen leikkausta suunniteltaessa pernan anatomian suuntautumista. Massiivisessa splenomegaliassa ympäröivä anatomia voi muuttua valtavasti pernan siirtymisestä johtuen. Koko perna yksin voi olla kohtuuttoman laparoskooppinen lähestymistapa. Aikuisilla toteutettavuuden ylärajana pidetään kolmeakymmentä senttiä, mutta lapsilla se on pienempi ongelma.11 tyypillisesti, mitä suurempi perna, sitä enemmän kaudaalinen portti sijoitus pitäisi olla niin hilar rakenteet voidaan käyttää. Traumatilanteessa kuvantaminen on kriittistä pernan laajuuden selvittämiseksi. Tässä tapauksessa CT vatsan ja lantion IV kontrasti on edelleen kultakanta diagnoosi pernan trauma.
laparoskooppinen vs. avoin pernan poisto:
laparoskooppinen pernan poisto vuonna 1991 tapahtuneen kuvauksen jälkeen on tutkittu tarkasti sen selvittämiseksi, miten sitä verrataan avoimeen toimenpiteeseen.12-17 tasaisesti laparoskooppisen lähestymistavan on osoitettu lisäävän leikkausaikaa ja siten operatiivisia kustannuksia.12-17 kuitenkin määrä huumausaineiden käytetään kipua ja oleskelun kokonaispituus on vähemmän laparoskooppinen lähestymistapa.12,15-17 vaikka operatiiviset kustannukset ovat suuremmat, vähemmän narkoottisia käytetään ja vähemmän aikaa sairaalassa, valitse tutkimukset osoittavat kokonaiskustannukset ottamista on pienempi kuin avoimen pernan.15-17 tämä ei kuitenkaan ole johdonmukaista, koska jotkut tutkimukset ovat osoittaneet, että se on kaiken kaikkiaan kalliimpaa.14,18
laparoskooppinen lähestymistapa ja tekniikka:
laparoskooppinen pernan poisto on kuvattu sekä anteriorisesta että lateraalisesta näkökulmasta. Vaikka lateraalilähestymistapa kuvailtiin alun perin anterioriseksi, se osoittautui pian edulliseksi. 11,19-21 sivuttaislähestymisen edut johtuvat painovoiman aikaansaamasta paremmasta altistuksesta. Kun potilas on oikeassa lateraalisessa dekubitusasennossa, sisäelimet putoavat pois, jolloin pernaan kiinnitetyt vatsakalvon kiinnikkeet asetetaan jännitykseen ja dissektio helpottuu. Tämä parantaa verisuoniston visualisointia ja vähentää tarvittavien porttien määrää, koska pelkästään takaisinvetoon tarvitaan vähemmän välineitä. Kyky paremmin visualisoida verisuonitus mahdollistaa turvallisemman dissektion, jossa on vähemmän verenhukkaa ja siten alentunut muuntokurssi avoimeen menettelyyn, kuten povedin et al.21 anteriorinen lähestymistapa on kuitenkin tarpeen samanaikaisissa toimenpiteissä. Kuten usein sirppisoluanemiaa tai perinnöllistä sferosytoosia sairastavilla potilailla, lisääntynyt hemolyysi on johtanut merkittävään sappikivitaakkaan ja siten kolekystektomia olisi aiheellista. Tässä tapauksessa molemmat toimenpiteet voidaan suorittaa anteriorinen lähestymistapa. Muussa tapauksessa lateraalinen lähestymistapa on suurelta osin hyväksytty suositeltavaksi lähestymistavaksi laparoskooppisessa pernan poistossa.11
lateraalista lähestymistä varten potilas asetetaan oikeaan lateraaliseen dekubitusasentoon. Olkapäät asetetaan koukistukseen rinnan etupuolelle pehmusteiden ollessa käsivarsien välissä. Oikea jalka on suora, kun taas vasen jalka on sijoitettu lievään koukistukseen vakauden vuoksi. Jalat on pehmustettu vastaavasti. Oikean kyljen alle on sijoitettu pieni kuhmu, jotta vasen kylki aukeaa erottamalla alempi kylkiviiva suoliluun harjanteesta. Vatsa ja kylki sitten prepeded ja draped alkaen xiphoid alas pubis.
epätarkkuus voidaan saavuttaa operaattorin suosimalla menetelmällä. Portin sijoitus on vaihteleva riippuen splenomegalian asteesta ja operatiivisesta suunnitelmasta. Tyypillisesti missä tahansa kolmesta viiteen porttia käytetään. Umbilikaaliportti on sijoitettu, ja sen pitäisi mahtua endovaskulaariseen nitojaan ja endosurgiseen pyyntipussiin (10-15mm). Tyypillisesti yksi tai kaksi 5mm-porttia sijoitetaan vasempaan ylempään kvadranttiin kaksi sormen leipätahnaa kylkimarginaalista ja toimivat portteina lisäpitoa ja dissektiota varten. 5 mm: n portti on sijoitettu vasempaan alakvadranttiin ja se on ensisijainen työportti, jonka kautta käytetään ultraääni-tai radiotaajuista dissektiolaitetta. Käytössä on 30 asteen teleskooppi, jota voidaan hyödyntää vasemman alakvadrantin ja napaportin kautta.
ensimmäinen manööveri on splenokoolisen nivelsiteen jakaminen. Tämä on suhteellisen avaskulaarinen kiinnitys ja mahdollistaa paksusuolen pernan flexuren putoamisen pois pernan huonommasta navasta. Dissektio jatkuu gastrospleenisen nivelsiteen jaolla. Tämä kiinnitys sisältää lyhyet mahalaukun alukset, joten ultraäänilaitteella on huolehdittava siitä, että se on täysin alusten poikki jokaisen pureman kanssa, koska näiden alusten osittainen transpektio voi johtaa verenvuotoon, jota on vaikea hallita. Tämän osan dissection, vatsa voi olla hyvin lähellä pernan ja dissection pitäisi ratsastaa pernan pinta välttää satunnaista vahinkoa suurempi kaarevuus mahan. Tässä vaiheessa mahan pitäisi pudota kauemmas leikkauskentästä, paljastaen pernan nivelsiteen etupinnan ja pernan alukset. Perna rullataan sitten mediaalisesti, paljastaen pernan nivelsiteen takimmaisen pinnan. Tämä kerros on jaettu aina ylänapaan asti pernan huolehtien siitä, ettei se vahingoita joko hännän haiman tai pernan aluksia. Tämä poistaa ulkopuolisen kudoksen, jotta endovaskulaarinen nitoja mukautuu, kun perna-alukset jaetaan. Jos haiman häntä ulottuu hilumiin, tämä on huolellisesti leikeltävä pois aluksista. Kun perna on mobilisoitu ja nyt kiinnitetty vain hilar-astioilla, navan portin läpi kulkee suonensisäinen nitoja ja alukset jaetaan. Joskus hilar-alukset voivat olla hyvin lyhyitä haiman hännän ollessa lähellä, mikä edellyttää yksittäisiä aluksia klipseineen tai energialaitteineen. Tämän jälkeen endosurginen pyyntipussi asetetaan napaportin läpi, johon perna asetetaan. Pussin suuaukko tuodaan ulos napanuoran viillon kautta. Sormimurtuman tai rengaspihdin avulla perna sitten paloitellaan ja toimitetaan vatsasta. Jos perna osoittautuu liian suuri sovi mihinkään tällä hetkellä käytettävissä laitteita, alempi lantion tai Pfannenstiel viilto voidaan käyttää toimituksen perna säilyttäen kosmesis.
veren dyskrasioissa, kuten perinnöllisessä sferosytoosissa ja ITP: ssä, tarvitaan huolellinen tarkastus lisälaitteen pernan löytämiseksi. Jos tällaisia lisälaitteita ei poisteta, seurauksena on toistuminen. Yleisin paikka lisälaite perna esiintyy on pernan nivelside, jonka jälkeen suurempi omentum, retroperitoneal sängyn ympärillä hännän haima, pernan nivelside, ja lopuksi suoliliepeen suurten ja ohutsuolen. Kun kaikki lisälaitteet perna on poistettu ja hemostaasi on saavutettu, portit poistetaan ja napanuoran faskia suljetaan.9, 11
kun yhä useammin pyritään hyödyntämään minimaalisesti invasiivisten kirurgisten menetelmien tuomaa hyötyä, on ponnisteltu yhä enemmän yhden portin laparoskooppisen pernan poiston suorittamiseksi.22-25 tämä tehdään usein yhden napanuoran viillon kautta moniporttilaitteella. Tämä on kuitenkin edelleen suhteellisen uusi tekniikka, ja vaikka se on kuvattu, sillä on rajallisesti tietoa siitä, onko se todella hyödyllistä tavanomaiseen laparoskooppiseen pernan poistoon verrattuna.25
komplikaatiot:
laparoskooppisen pernan poiston mahdollisten komplikaatioiden luettelo on laaja, ja siihen kuuluvat verenvuoto, haimatulehdus, subfreeninen paise, haavainfektio, onton sisäelinten perforaatio, trombosytoosi, pleuraeffuusio, keuhkokuume, ilmarinta palleavamman yhteydessä, DVT ja porttilaskimotromboosi. Yleisempiä komplikaatioita ovat verenvuoto ja haavainfektio. Nämä komplikaatiot eivät ole spesifisiä laparoskooppisessa menetelmässä, ja meta-analyysi on osoittanut, että komplikaatioprosentti laparaskooppisessa menetelmässä on noin 15% ja avoimessa menetelmässä 26%.26 keuhko -, haava-ja infektiokomplikaatioiden määrä oli kaikki pienempi laparoskooppisessa lähestymistavassa. Verenvuotokomplikaatioiden määrä oli suurempi laparoskooppisessa lähestymistavassa ja on ensisijainen syy avoimeen toimenpiteeseen siirtymiseen. Muita yleisiä syitä avaamiseen ovat splenomegalia, joka haittaa käyttäjän kykyä suorittaa toimenpide turvallisesti laparoscopically sekä onton sisälmyksen loukkaantuminen. Muuntumisaste avoimeksi on jopa 5% ja kasvaa splenomegalian asteen kasvaessa.11, 27
musertava pernan poiston jälkeinen infektio (OPSI)
yksi pernan poiston ensisijaisista riskeistä on se, ettei se enää suojaa kapseloitua bakteeri-infektiota vastaan. Näitä kapseloituja bakteereja ovat Streptokokkikeuhkokuume, Haemophilus-influenssa ja Neisseria meningitidis. IgM-vasta-aineen puuttuminen näille organismeille voi johtaa ylivoimaisen pernan poiston jälkeisen infektion (OPSI) kehittymiseen. Mitä nuoremmalta potilaalta perna poistetaan, sitä suurempi on riski sairastua OPSI: iin, ja OPSI on yleisin alle 5-vuotiailla lapsilla. Näiden infektioiden riskiä voidaan pienentää lykkäämällä pernan poistoa, kunnes potilas on 5 – vuotias tai vanhempi, ja varmistamalla, että potilas saa asianmukaisen rokotuksen kapseloituja organismeja vastaan vähintään kymmenen päivää ennen toimenpidettä. Näitä rokotuksia ovat polysakkaridi pneumokokki (PCV-7 ja PPV23), konjugaatti Haemophilus influenza tyyppi B, ja polysakkaridi meningokokki. PPV23 tulee antaa 2-vuotiaana ja PCV-7 tulee antaa normaalin rokotusohjelman mukaisesti. Immunisaation lisäksi lapsille aloitetaan pernan poiston jälkeen profylaktiset antibiootit OPSI: n välttämiseksi. Penisilliiniä 125 mg kahdesti vuorokaudessa 3-vuotiaaksi asti ja sen jälkeen 250 mg kahdesti vuorokaudessa vähintään kahden vuoden ajan on sopiva hoito.
1. Gray H, Standring s, Ellis H, Berkovitz BKB. Grayn anatomia : kliinisen käytännön anatominen perusta. 39. Edinburgh; New York: Elsevier Churchill Livingstone; 2005.
2. Netter FH. Atlas of human anatomy. Vol 4th. Philadelphia, PA: Saunders / Elsevier; 2006.
3. Moore KL, Dalley AF. Kliinisesti orientoitunut anatomia. 4.toim. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.
4. Crary SE, Buchanan GR. Verisuonten komplikaatioita pernan poiston jälkeen hematologisiin häiriöihin. Verenkierto. Loka 1 2009;114(14):2861-2868.
5. Ballas SK, Kesen MR, Goldberg MF, et al. Beyond the definitions of the phenotypic complications of sickle cell disease: an update on management. Tieteellinen maailmanjournaali. 2012;2012:949535.
6. Vick LR, Gosche JR, Islam S. osittainen pernan poisto estää pernan sekvestraatiokriisejä sirppisolutaudissa. J Pediatr Surg. Marras 2009;44 (11): 2088-2091.
7. Buesing KL, Tracy ET, Kiernan C et al. Osittainen pernan poisto perinnöllistä spherocytosis: multi-institutional review. J Pediatr Surg. Tammi 2011; 46 (1): 178-183.
8. Bickley LS, Szilagyi PG, Bates B. Bates’ guide to physical examination and history taking. 9.toim. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
9. Zollinger RM, Ellison EC, Zollinger RM. Zollinger ‘ s atlas of surgical operations : Robert M. Zollinger Jr., E. Christopher Ellison ; kuvitukset yhdeksänteen painokseen Marita Bitans ja Jennifer Smith. 9.toim. McGraw-Hill Medical; 2011.
10. Sabiston DC, Townsend CM. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. 18. Philadelphia: Saunders / Elsevier; 2008.
11. Coran AG, Adzick NS. Lastenkirurgia. 7.toim. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2012.
12. Farah RA, Rogers ZR, Thompson WR, Hicks BA, Guzzetta PC, Buchanan GR. Laparoskooppisen ja avoimen pernan vertailun vertailu lapsilla, joilla on hematologisia häiriöitä. J Pediatr. Heinäkuuta 1997;131 (1 Pt 1): 41-46.
13. Moores DC, McKee MA, Wang H, Fischer JD, Smith JW, Andrews HG. Laparoskooppinen pernan poisto. J Pediatr Surg. Aug 1995;30 (8): 1201-1205.
14. Waldhausen JH, Tapper D. Onko laparoskooppinen pernan poisto turvallinen ja kustannustehokas? Arch Surg. Aug 1997;132(8):822-824.
15. Reddy VS, Phan HH, O’Neill JA ym. Laparoskooppinen vs. avoin pernan poisto lapsipotilailla: nykyaikainen yhden keskuksen kokemus. Syyskuuta 2001; 67 (9): 859-863; keskustelu 863-854.
16. Rescorla FJ, Breitfeld PP, West KW, Williams D, Engum SA, Grosfeld JL. Lasten avoimen ja laparoskooppisen pernan poiston vertailu tapauskohtaisesti. Leikkaus. Loka 1998; 124 (4): 670-675; keskustelu 675-676.
17. Friedman RL, Hiatt JR, Korman JL, Facklis K, Cymerman J, Phillips EH. Laparoskooppinen tai avoin pernan hematologinen sairaus: mikä lähestymistapa on parempi? J Am Coll Surg. Heinäkuu 1997; 185 (1): 49-54.
18. Janu PG, Rogers DA, Lobe TE. Laparoskooppisen ja perinteisen avoimen pernan vertailu lapsuudessa. J Pediatr Surg. tammikuu 1996; 31 (1): 109-113; keskustelu 113-104.
19. Tulman S, Holcomb GW, 3rd, Karamanoukian HL, Reynhout J. Laparoscopic pernan poisto. J Pediatr Surg. Toukokuu 1993;28 (5): 689-692.
20. Thibault C, Mamazza J, Letourneau R, Poulin E. Laparoscopic splenectomy: operative technique and preliminary report. Laparosc Endosc. Syyskuuta 1992;2(3): 248-253.
21. Podevin G, Victor a, De Napoli S, Heloury Y, Leclair MD. Laparoskooppinen pernan poisto: anterioristen ja lateraalisten lähestymistapojen vertailu. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. Marras 2011; 21 (9): 865-868.
22. Targarona EM, Balague C, Martinez C, Pallares L, Estalella L, Trias M. yhden portin käyttö: mahdollinen vaihtoehto tavanomaiselle laparoskooppiselle pernan poistolle. Surg Innov. Joulukuuta 2009;16(4): 348-352.
23. Targarona EM, Lima MB, Balague C, Trias M. Single-port splenectomy: Current update and controversies. J Minim Access Surg. Tammikuu 2011;7 (1): 61-64.
24. Rottman SJ, Podolsky ER, Kim E, Kern J, Curcillo PG, 2. Pernan poisto yhden portin kautta (SPA). JSLS. Tammikuuta 2010;14(1): 48-52.
25. Fan Y, Wu SD, Kong J, Su Y, Tian Y, Yu H. toteutettavuus ja turvallisuus yhden viillon laparoscopic splenectomy: a systematic review. Tammikuuta 2014;186 (1): 354-362.
26. Winslow ER, Brunt LM. Laparoskooppisen ja avoimen pernan poiston perioperatiiviset tulokset: meta-analyysi, jossa painotetaan komplikaatioita. Leikkaus. Loka 2003; 134 (4): 647-653; keskustelu 654-645.
27. Terrosu G, Baccarani U, Bresadola V, Sistu MA, Ussau A, Bresadola F. Pernan painon vaikutus laparoskooppiseen pernan poistoon splenomegaliaa varten. Surg Endosc. Tammikuuta 2002;16(1): 103-107.