Demyelinisoivat häiriöt
kaikkiin TNF-á-estäjiin ja efalitsumabiin on liittynyt harvinaisissa tapauksissa demyelinisoivien häiriöiden uusia tai pahenevia oireita. Näitä raportteja ovat olleet MS-tauti, näköhermon tulehdus, kouristukset ja systeemisen vaskuliitin keskushermoston ilmenemismuodot. On kiinnostavaa, että yhteisön TUKIKEHYKSESSÄ havaitut TNF-á-tasot korreloivat voimakkaasti MS-aktiivisuuden kanssa.14 MS-taudin Hoitoyrityksiin TNF-á-estäjillä liittyi kuitenkin useammin esiintyviä ja vakavia pahenemisvaiheita.TNF-á-estäjien tarkka rooli demyelinaatiohäiriöiden kehittymisessä on epäselvä. Veri-aivoeste todennäköisesti estää TNF-á-antagonistien pääsyn aivo-selkäydinnesteeseen; TNF-á-antagonistit voivat kuitenkin lisätä autoreaktiivisten T-solujen määrää ja aktiivisuutta. Tämä voi parantaa autoimmuunivastetta ja selittää, miten TNF-á-antagonistit pahentavat MS-taudin aktiivisuutta.Kaikki psoriaasin hoidossa käytettävät TNF-á-biologiset lääkeaineet kehottavat varovaisuuteen hoidettaessa potilaita, joilla on aiemmin tai äskettäin alkanut keskushermoston myeliinikatoa aiheuttava häiriö. MS-tautia sairastavien potilaiden sisaruksilla on huomattavasti suurempi alttiuden sairastua MS-tautiin.demyelinaatiohäiriöiden esihoito suvussa on selvitettävä huolellisesti ennen hoitoa ja potilaille on tiedotettava mahdollisesta riskistä.17
optikusneuriitti. Määritelmä. Optinen neuriitti (on) on määritelty äkillinen näön menetys johtuvat näköhermon demyelinaatio.18 on ajateltu, että on: iin liittyy suuria histocompatibility complex (MHC) – luokan II antigeenejä, mikä johtaa siihen, että jotkut uskovat, että on olemassa geneettinen alttius tietyille immuunivasteille.19 optinen neuriitti hoito Trial (ONTT) todettiin, että potilailla, joilla oli optinen neuriitti oli 10 vuoden kumulatiivinen todennäköisyys 38 prosenttia kehittää kliinisesti selvä MS. 20 tyypillisesti, jaksot ovat yleisempiä korkeilla leveysasteilla ja keväällä ja kesällä, vaikka tällainen yleistys ei aina pidä paikkaansa.
kliininen esitystapa. Potilaat, joilla ON on tyypillisesti läsnä subakuutti (tuntia tai päivää) yksipuolinen näön menetys ja kipu silmän liikkeen.21 oireisiin kuuluvat värinäön, kontrastin ja syvyysnäön muutokset sekä ohikiitävät valonvälähdykset, Ohthoffin ilmiö (lämmön tai liikunnan aiheuttama näön heikkeneminen), näön hämärtyminen ja värien lento.19 merkkejä lääkärintarkastus käsittää afferent papillaarinen vika, Keski scotomas, ja heikentynyt näöntarkkuus ja värinäkö.21 silmänpohjan tähystystutkimus voi olla normaali (retrobulbar neuriitti) tai merkkejä turvotuksesta; optic disc kalpeus (optic atrofia) kehittyy vähitellen seuraavien kuukausien aikana.20,21
yhteys biologisiin aineisiin. ON raportoitu anti-TNF-á therapy22: n käytön sekä infliksimabin käytön yhteydessä.23 etanerseptin käyttöön on liittynyt aiempia tapausraportteja.24, 25 äskettäin on raportoitu ON-tapauksia adalimumabilla.26 ON syytä epäillä kaikkia biologisia lääkkeitä saavia potilaita, joiden näkökyky heikkenee äkillisesti.
diagnoosi. Diagnoosi ON kliininen, vaikka MRI on yleensä tilata arvioida kunkin potilaan merkkejä etenemistä MS. 21 lisätestejä ovat tumavasta vasta-aineet (sidekudossairaus), FTA-ABS (kuppa), ja CXR (sarkoidoosi).21
MS-tauti. Määritelmä. MS-tauti määritellään tulehduksen, demyelinaation ja glioosin kolmikannassa. Genetiikka näyttää edistävän MS-taudin kehittymistä, koska valkoihoisilla on suurempi riski sairastua tautiin kuin afrikkalaisilla tai aasialaisilla. On todennäköistä, että jokaisessa yksilössä on erilaisia aiheuttajageenejä. Mielenkiintoista on myös se, että ihmisen ympäristö vaikuttaa MS-taudin kehittymiseen, koska taudin esiintyvyys on lisääntynyt korkeammilla leveysasteilla. Migraatiotutkimukset viittaavat siihen, että osa MS-tautiin liittyvästä altistuksesta tapahtuu lapsuudessa ja että varhainen siirtyminen matalan riskin alueelta korkean riskin alueelle lisää MS – taudin riskiä.on saatu jonkin verran näyttöä siitä, että Epstein-Barr-viruksen (EBV) etätartunnalla on rooli MS-taudin 27
kliinisessä esiintymisessä. MS-tauti esiintyy joko akuutisti tai salakavalasti ja sille on ominaista joko relapsoiva-ilmenevä tai etenevä kurssi.27 yleisimpiä MS-taudin ensioireita ovat aistinvarainen menetys (37% tapauksista), on, heikkous, parestesiat ja diplopia.27 myöhemmin MS-taudin aikana pikkuaivolöydökset, kuten ataksia, dysmetria ja aikomusten vapina, korostuvat.21 parestesioiden lisäksi potilaat voivat myös valittaa tunnottomuudesta, aistitasosta tai” bändimäisestä ” kireydestä vartalon ympärillä.27 harvemmin, potilaat kuvaavat jaksot huimaus, puuskittaista hyökkäyksiä, virtsarakon häiriöt, kipu, dementia, visuaalinen menetys, kasvohalvaus, impotenssi, myokymia epilepsia, ja lasku.27 jotkut MS-tautia sairastavat potilaat kertovat oireistaan, jotka ovat ominaisia Uhthoffin ilmiölle tai että niskan koukistuminen johtaa selkärankaa pitkin kulkeviin sähköisiin tuntoaistimuksiin (Lhermitten merkki).21
yhteys biologisiin aineisiin. Potilailla on raportoitu MS-taudin oireita infliksamabi-ja etanerseptihoidon aikana.28, 29 MS-taudin klassisten oireiden lisäksi potilailla voi ilmetä transversaalinen myeliitti.20 tapauksessa 20 potilaalla, joille kehittyi uusi demyelinaatio niveltulehduksen anti-TNF-á-hoidon aikana, 17 potilasta sai etanerseptiä ja kaksi infliksimabia.31
yleisin esiintyvä oire oli parestesia (13 / 20 potilasta), joka viittasi MS-tautiin. Useimmilla potilailla oireet hävisivät kokonaan tai osittain, kun anti-TNF-hoito lopetettiin. MS-tautia on raportoitu myös adalimumabin käytön yhteydessä.32 MS-tautia tulee epäillä kaikilla TNF-á-hoitoa saavilla potilailla, joille kehittyy parestesioita, heikkoutta, sumentumista tai näön menetystä. TNF-á-hoitoa tulee välttää potilailla, joilla on aiempi demyelinaatiohäiriö tai joiden suvussa on todettu MS-tauti
. Vuoden 2001 McDonald-diagnoosikriteerit ovat edelleen hyödyllisiä lääkäriharjoittelijoille.Kliinisesti varma MS-tauti vaatii kaksi tai useampia oireellisia jaksoja (oireita >24 tuntia, joiden välissä on vähintään 1 kuukausi) ja kaksi tai useampia patologisia oireita anatomisesti epätasaisista valkoisen aineen piirteistä keskushermostossa. Diagnoosi koostuu neurologisesta tutkimusmerkistä ja toisesta merkistä, joka voidaan dokumentoida poikkeavilla parakliinisillä testeillä, kuten magneettikuvauksella (MRI on MS-taudin herkin testi) tai herättämispotentiaalilla (EP).MS-tautia sairastavien potilaiden aivo-selkäydinnesteessä saattaa ilmetä muun muassa oligoklonaalisia IgG-alueita (ei seerumissa) ja suurentuneita IgG-arvoja.21
Transversaalinen myeliitti. Määritelmä. Akuutti transversaalinen myeliitti (TM) on selkäytimen fokaalinen tulehduksellinen häiriö, joka johtaa sensoriseen, motoriseen ja autonomiseen toimintahäiriöön.34 joukossa monia syitä TM ovat tulehduksellinen, immuunivälitteinen, ja demyelinating etiologies. Demyelinoivaa myelopatiaa voi esiintyä MS-taudin jälkiseurauksena.Immuunivälitteiseen tulehdukseen TM on liittynyt systeeminen lupus erythematosus (SLE) (usein fosfolipidivasta-aineet), Sjögrenin oireyhtymä, sekamuotoinen sidekudossairaus, Behcetin oireyhtymä ja vaskuliitti perinukleaarisilla antineutrofilisilla sytoplasmivasta-aineilla (p-ANCA). Sarkoidoosi on toinen tärkeä etiologinen huomioon. Infektion jälkeinen myeliitti voi seurata rokotetta tai johtua oletetusta autoimmuunivasteesta infektioon (EBV, sytomegalovirus , mykoplasma, influenssa, tuhkarokko, vesirokko, rubeola ja sikotauti). Samoin on raportoitu useita virus-ja bakteeri-etiologisia taudinaiheuttajia, joilla on akuutti tarttuva myeliitti (mukaan lukien muun muassa herpes zoster, herpesoireyhtymätyypit 1 ja 2, EBV, CMV, raivotautivirus, Listeria monocytogenes, Borrelia burgdorferi ja Treponema pallidum).35
kliininen esitystapa. TM: n klassisessa esityksessä selkäkipu (usein rintakehä) ja alaraajojen heikkous etenevät tuntien tai viikkojen kuluessa. Joillakin potilailla voi esiintyä akuutti segmentaalinen takaisin tai radikulaarinen kipu, jonka jälkeen nopeasti nouseva parestesias ja heikkous. Ei ole harvinaista, että potilaat valittavat “bändimäisen” kireyden tunteesta.36 A 2008 retrospektiivinen yhdeksän vuoden tutkimus totesi, että TM merkkejä ja oireita esillepanossa, 100 prosenttia oli sensorinen, 47,6 prosenttia moottori, ja 19,0 prosenttia autonominen.37 virtsan toimintahäiriö, yleinen oire alkuvaiheessa TM, on tunnettu jatko.38 ulosteen säilyttäminen ja inkontinenssi on myös raportoitu ja vähentynyt sulkijalihaksen sävy voi löytyä tutkimuksista.36
yhteys biologisiin aineisiin. TM on yhdistetty etanerseptiin. Tätä voi esiintyä muiden neurologisten oireiden kanssa, jotka viittaavat MS-tautiin. 30 TM: ää on syytä epäillä biologisella potilaalla, jolla on selkäkipua (usein rintakehä), alaraajojen heikkoutta, virtsan-ja ulosteenpidätyskyvyttömyyttä ja “kaistamaista” kireyttä selän poikki.
diagnoosi. Transverse Myelitis Consortium-työryhmän vuonna 2002 laatimassa raportissa ehdotettiin TM: n diagnostisia kriteerejä.34 TM-diagnoosi edellyttää näyttöä selkäytimen tulehduksesta, joka määritetään gadoliniumilla tehostetulla magneettikuvauksella, aivo-selkäydinnesteen pleosytoosilla tai kohonneella aivo-selkäydinnesteen IgG-indeksillä. Jos tulehdusta ei havaita oireiden alkaessa, magneettikuvaus ja lannepisto tulee toistaa 2-7 vuorokauden kuluessa. Idiopaattisen TM: n erottamiseksi TM: stä, jolla on perussairaus, historian tulisi sisältää tiedustelut ihottumista, kuumeesta, suun tai sukuelinten haavaumista, sicca-oireista, hengenahdistuksesta ja tulehduksellisesta niveltulehduksesta; lääkärintarkastuksessa tulisi keskittyä adenopatian, ihottuman, kyynelnesteen vähenemisen, livedo reticulariksen, kyhmyruusun, Raynaud ‘ n ilmiön, keratiitin, sidekalvontulehduksen ja haavaumien löytämiseen.34,39,40 tutkimusta, jotka lähettävä lääkäri (neurologi) tekee.
Guillain-Barren oireyhtymä. Määritelmä. Guillain-Barren oireyhtymä (GBS) on akuutti, autoimmuuni polyradikuloneuropatia ominaista nopeasti kehittyvä symmetrinen raajan heikkous, lieviä aistinvaraisia oireita, ja joko arefleksia tai vähentynyt lihasten venytys refleksit, ja autoimmuunilöydökset.21 GBS on tyypillisesti edeltää virusinfektio, ja on yhdistetty kampylobakteeri jejuni enteriitti, Epstein-Barr virus, CMV, ja HIV.21 aihetodisteet viittaavat siihen, että GBS: n tulos on, kun immuunijärjestelmä reagoi tarttuviin aineisiin tai rokotteisiin ja molekyylien matkintajärjestelmä ohjaa sitten harhaan isäntäkudokseen ja tuottaa antigangliosidivasta-aineita (useimmiten GM1: lle).41
kliininen esitystapa. Akuutti areflexic motor halvaus GBS voi ensin esittää “rubbery jalat,” pistely dysestesias raajoissa ja nouseva halvaus kehittyy tuntien tai päivien.41 suoran talousarviotuen alkuvaiheessa noin puolella kaikista potilaista on todettu olevan kipua niskassa, olkapäässä, selässä tai selkärangassa.41 kaksi-neljä viikkoa etenevää niskan heikkoutta voi esiintyä ennen hengityskompromissia.GRANIAL neuropatia voi esiintyä potilailla, joilla on GBS, ja kasvohalvaus voi johtaa.42 varhainen menetys suolen tai rakon toiminta viittaa vaihtoehtoisen diagnoosin, kuten yleisesti sekava TM.39
yhteys biologisiin aineisiin. GBS on yhdistetty efalitsumabihoitoon, ja se on merkitty efalitsumabipakkausselosteeseen haittavaikutuksena.43 GBS on myös yhdistetty infliksimabiin.Kaikilla biologista hoitoa saavilla potilailla on syytä epäillä GBS: ää, jolla on etenevä symmetrinen raajojen heikkous.
diagnoosi. GBS: n diagnostisia kriteerejä ovat neuropatiasta johtuva kahden tai useamman raajan progressiivinen heikkous, arefleksia ja alle neljän viikon taudinkulku.41 tyypilliset CSF-löydökset albuminosytologisesta dissosiaatiosta (<50selliä / mm3) ja elektrofysiologisista todisteista hermojen johtumisen hidastumisesta ja osittaisesta/täydellisestä johtumislohkosta motorisissa kuiduissa voivat olla merkityksettömiä ensimmäisen viikon aikana niiden alkamisesta.21 retrospektiivinen tutkimus osoitti, että puuttuva H-refleksi (97% tapauksista) oli herkin ELEKTRODIAGNOSTINEN löydös, joka viittaa varhaiseen GBS: ään, vaikka lopullisen diagnoosin edellyttämien löydösten yhdistelmä havaittiin usein vasta viiden päivän kuluttua oireiden alkamisesta.
krooninen tulehduksellinen demyelinoiva polyneuropatia. Määritelmä. Vaikka kroonisen tulehduksellisen demyelinoivan polyneuropatian (CIDP) krooninen kulku johtaa suurempaan esiintyvyyteen kuin GBS, molemmille taudeille on ominaista kohonnut aivo-selkäydinnesteen proteiinipitoisuus ja näyttö hankitusta demyelinaatiosta. Koska CIDP reagoi glukokortikoideihin, on esitetty, että CIDP on immuunivälitteinen. Myeliiniproteiini Po: n on todettu olevan mahdollinen autoantigeeni joillakin potilailla. Noin 25 prosentilla potilaista, joilla on CIDP: n kliinisiä piirteitä, on myös monoklonaalinen gammopatia, jolla on määrittelemätön merkitys (MGUS).41
kliininen esitystapa. CIDP: n puhkeaminen on usein asteittaista ja joskus subakuuttia, ja kurssi voi olla krooninen progressiivinen ja toisilla relapsoiva remitting. Akuutti CIDP voi esiintyä, kun GBS heikkenee yhdeksän viikon kuluessa taudin alkamisesta tai pahenemisvaiheet kolme kertaa tai useammin.Heikkoutta esiintyy tyypillisesti vähintään kaksi kuukautta, eivätkä edeltävät infektiot ja hengitystieoireet ole yhtä todennäköisiä CIDP-potilailla kuin GBS-potilailla.21 heikkous raajojen on usein, mutta ei aina, symmetrinen, ja moottori ja/tai aistien (eli, ataksia) oireita voi olla läsnä. Kymmenellä prosentilla CIDP-potilaista on vapinaa, joka voi merkitä subakuutin pahenemista tai paranemista. Vain pienellä osalla potilaista on kallon hermolöydökset (eli ulkoinen oftalmoplegia).41
yhteys biologisiin aineisiin. CIDP on yhdistetty etanerseptin käyttöön.Infliksimabin käytön yhteydessä on myös raportoitu perifeerisen demyelinaation GBS: ää tai CIDP: n muunnosta.Kaikilla biologisia lääkkeitä saavilla potilailla on syytä epäillä CIDP: tä, jolla on etenevä symmetrinen raajojen heikkous, joka seuraa kroonista kehitystä.
diagnoosi. CIDP: n diagnoosi perustuu kliinisiin, aivo-selkäydinnesteeseen ja elektrofysiologisiin löydöksiin. Aivo-selkäydinneste on usein soluton, ja sen proteiinipitoisuus on kohonnut. Sähködiagnostisissa tutkimuksissa on useita pääpiirteitä, mutta johtumislohkon esiintyminen on merkki hankitusta demyelinointiprosessista. Seerumin proteiinielektroforeesi immunofixaatiolla etsisi monoklonaalista gammopatiaa.41