Biopsie Percutanée guidée par l’Image de la Rate: Revue Systématique et Méta-Analyse du Taux de Complication et de la Précision Diagnostique

Introduction

La rate est un organe peu affecté par la maladie; cependant, ceux qui affectent la rate sont innombrables, y compris la malignité (lymphome, maladie métastatique), infection (tuberculose, fongique) et processus infiltrants tels que la sarcoïdose (1-4). Comme il n’a pas été démontré que l’imagerie était précise pour le diagnostic, des échantillons de tissus de la rate peuvent être nécessaires pour mettre en scène ou diagnostiquer une tumeur maligne ou pour évaluer une éventuelle infection (1,2). Des échantillons de tissus peuvent être obtenus en utilisant une splénectomie ou une biopsie percutanée (2,5-7). La splénectomie présente un taux de morbidité (8,6 % -37%) et de mortalité (0 % -2,9%) relativement élevés, principalement en raison de l’infection (7-9). La biopsie percutanée, qui a rapporté des taux de complications aussi bas que 0,5% pour des organes tels que le foie et les reins, est une alternative potentiellement plus sûre (10-13).

Historiquement, la biopsie percutanée guidée par l’image de la rate a été abordée avec appréhension par les radiologues en raison de préoccupations concernant l’accessibilité et le risque d’hémorragie (14). Cette réticence peut être liée à un rapport précoce d’un taux élevé de complications majeures (13%) pour une biopsie percutanée de la rate réalisée avec une aiguille de calibre 14 (15). Plusieurs publications plus récentes ont rapporté des taux de complication beaucoup plus faibles avec des diamètres d’aiguilles plus petits (calibre 18 ou plus petit) (5,6,16). Les maladies qui affectent généralement la rate peuvent poser un défi diagnostique au clinicien, au radiologue et au pathologiste, et la précision diagnostique rapportée de la biopsie splénique varie entre 84% et 90% (5,14,16– 21).

Le but de cette revue systématique et de cette méta-analyse était de déterminer le taux de complication et la précision diagnostique de la biopsie percutanée à l’aiguille guidée par image de la rate chez des patients adultes soupçonnés d’avoir une maladie de la rate.

Matériaux et méthodes

Cette méta-analyse et revue systématique a été rédigée en utilisant les lignes directrices décrites par les Éléments de rapport préférés pour les revues systématiques et les Méta-analyses (22,23). Le protocole de cette étude n’a pas été publié ailleurs. Étant donné que la précision diagnostique et le taux de complications de la biopsie percutanée guidée par image de la rate sont deux questions distinctes, il y avait des bras d’étude distincts pour chaque question.

Stratégie de recherche

Des recherches dans la littérature à l’aide de Medline, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Database of Abstracts of Reviews of Effects, et Cochrane Database of Systematic Reviews ont été effectuées indépendamment par deux auteurs (M.D.F.M. et A.Z.K., radiologues abdominaux formés en bourse avec 4 et 5 ans d’expérience, respectivement), jusqu’au 20 juillet 2010. Aucune restriction linguistique n’a été appliquée. Les en-têtes de sujets médicaux, ou maillages et diagrammes de flux sont décrits à la figure 1. Les titres et résumés récupérés ont été examinés indépendamment par deux auteurs (M.D.F.M., A.Z.K.) pour la pertinence. Le texte intégral des études pertinentes a été récupéré pour une évaluation plus approfondie. Les listes de référence de ces études pertinentes ont été vérifiées manuellement pour identifier d’autres articles pertinents.

Figure 1:

Les critères d’inclusion pour le bras de précision diagnostique étaient les suivants: (a) Le guidage d’image (tomodensitométrie, échographie ou fluoroscopie) a été utilisé pour tous les cas. b) Les données pouvaient être récupérées pour calculer un tableau de contingence 2 × 2. (c) Une norme de référence acceptable (chirurgie, biopsie d’un organe différent, imagerie et / ou suivi clinique) a été utilisée pour la majorité des patients. (d) L’étude n’a pas été menée exclusivement chez des patients pédiatriques. e) L’article n’était pas un rapport de cas. (f) Les patients de l’étude n’étaient pas un sous-ensemble de patients d’un autre article inclus.

Les critères d’inclusion pour le bras de taux de complication étaient les suivants: (a) Le guidage par image (tomodensitométrie, É.-U. ou fluoroscopie) a été utilisé pour tous les cas. b) Des complications ont été signalées. (c) Des biopsies ont été effectuées chez des patients hospitalisés ou un suivi postbiopsie d’au moins 24 heures a été effectué pour les patients ambulatoires. (d) L’étude n’a pas été menée exclusivement chez des patients pédiatriques. e) L’article n’était pas un rapport de cas. (f) Les patients de l’étude n’étaient pas un sous-ensemble de patients d’un autre article inclus.

La justification de c était que plus de 25% des complications liées à une hémorragie lors d’une biopsie percutanée du foie surviennent plus de 4 heures après la procédure (10,12).

L’éligibilité pour les deux bras de précision diagnostique et de taux de complications a été déterminée indépendamment par deux examinateurs (M.D.F.M., A.Z.K.), les désaccords étant résolus par consensus. Les études ont été exclues si l’un des critères d’inclusion n’était pas satisfait.

Extraction de données et évaluation de la qualité

Deux auteurs (M.D.F.M., A.Z.K.) ont extrait indépendamment des données pour le bras de précision diagnostique en utilisant des feuilles d’extraction de données avec 2 × 2 tableaux pour chacun des éléments suivants: biopsie par aspiration à l’aiguille fine (FNAB) et biopsie à l’aiguille centrale (CNB), CNB uniquement et FNAB uniquement. Les désaccords ont été résolus par consensus. Les définitions suivantes ont été utilisées. Un résultat vrai positif était un résultat de test d’index (biopsie) de tumeur maligne ou d’infection confirmé avec l’étalon de référence. Un résultat vrai négatif était un résultat de test d’indice de rate normale, de lésion bénigne, d’absence de tumeur maligne ou d’infection confirmée par l’étalon de référence. Un résultat faussement positif était un résultat de test d’indice de malignité ou d’infection non confirmé avec l’étalon de référence. Un résultat faussement négatif était un résultat de test d’index de rate normale, de lésion bénigne, aucune preuve de malignité ou aucune preuve d’infection par une malignité ou une infection diagnostiquée avec l’étalon de référence. Des échantillons insuffisants ont été exclus de l’analyse en supposant qu’ils se produisent au hasard (24). Les échantillons auxquels aucune norme de référence n’a été appliquée ont été exclus.

La qualité méthodologique et les sources potentielles de biais pour chaque étude ont été évaluées à l’aide de l’échelle de 14 items (24) de l’Évaluation de la qualité des études de précision diagnostique (QUADAS). Deux auteurs ont obtenu des notes indépendamment (D.B.M., M.D.F.M.), et les différences ont été résolues par consensus. Les cotes QUADAS ont été cartographiées à l’aide d’un logiciel de gestion des revues (RevMan, version 5.0, 2008; Nordic Cochrane Centre, Collaboration Cochrane, Copenhague, Danemark).

Deux auteurs (A.Z.K., M.D.F.M.) ont extrait indépendamment des données pour le bras de taux de complications à l’aide d’une feuille d’extraction de données, les différences étant résolues par consensus (les points de données sont les en-têtes de colonne des tableaux 1 et 2). Les complications ont été classées comme majeures ou mineures selon les lignes directrices de la Société de radiologie interventionnelle (25). Le taux de complication a été calculé par biopsie. Une biopsie est définie comme une biopsie réalisée à deux dates distinctes ou comme une CNB en plus d’une FNAB réalisée au cours de la même procédure. La qualité méthodologique et les sources potentielles de biais pour chaque étude ont été évaluées à l’aide de la liste de contrôle STROBE (STROBE) (26). La notation a été effectuée indépendamment par deux auteurs (D.B.M., M.D.F.M.), le désaccord étant résolu par consensus.

Pour les deux groupes d’étude, le risque de biais de publication a été évalué visuellement dans l’ensemble des études avec un tracé en entonnoir du logarithme des études du rapport de cotes diagnostiques par rapport à l’erreur-type. De plus, l’asymétrie du tracé de l’entonnoir a été quantifiée avec le test d’Egger (27).

Analyse des données

Les données 2 × 2 ont été résumées dans des parcelles forestières de sensibilité et de spécificité pour chaque étude. Cela a été fait pour toutes les biopsies (FNAB et CNB), CNB et FNAB. Le résumé groupé de la sensibilité et de la spécificité a été calculé à l’aide du modèle à effets aléatoires pondéré par la variance inverse (28). Le taux de complications pour les biopsies totales (FNAB et CNB), FNAB et CNB a été calculé et affiché par étude à l’aide d’une parcelle forestière. L’analyse de sensibilité a été réalisée en retirant les étuis avec des aiguilles de calibre supérieur à 18; cela a été fait parce que les aiguilles de calibre 18 ne sont pas couramment utilisées dans la pratique actuelle dans la rate, ainsi que dans d’autres organes intra-abdominaux, en raison de préoccupations concernant des taux d’hémorragie plus élevés (5,13,29). Le taux de complication sommaire regroupé pour les biopsies FNAB, CNB et totales a été calculé à l’aide du modèle à effets aléatoires pondéré par la variance inverse (28).

L’hétérogénéité a été quantifiée et appropriée à l’aide de la statistique I2 (30). L’hétérogénéité a été classée comme peu contributive (I2 = 0 % -40 %), modérée (I2 = 30 % -60 %), substantielle (I2 = 50 % -90 %) ou considérable (I2 > 75%) (31).

Toutes les analyses statistiques ont été effectuées avec un logiciel (Méta-Analyse complète, version 2.2; Biostat, Englewood, NJ).

Résultats

La recherche documentaire a permis d’identifier 311 articles. L’exemple de stratégie de recherche et le diagramme de flux d’étude sont fournis à la figure 1. Après sélection des titres et des résumés, 277 articles ont été exclus parce qu’un ou plusieurs critères d’inclusion n’étaient pas remplis. Le texte intégral des 34 articles restants a été récupéré et évalué. Parmi ceux-ci, 25 ont été exclus du volet taux de complications de l’étude, tandis que 30 ont été exclus du volet précision diagnostique de l’étude pour des raisons précisées à la figure 1. Neuf études ont été incluses dans le volet taux de complications de l’étude (5,14–16,29,32–35 ), et quatre études ont été incluses dans le volet précision diagnostique de l’étude (5,6,16,29). La communication personnelle avec l’auteur a confirmé qu’une étude contenait un sous-ensemble de patients d’un autre article (5,36) (Luigi Cavanna, MD, communication personnelle, juillet 2010). Le tableau 1 résume les caractéristiques démographiques et de conception des études incluses.

Bras de taux de complications

Le tableau 2 résume chaque étude incluse. Huit cent cinquante-neuf biopsies ont été réalisées chez 741 patients. Trois cent soixante-dix CNB et 489 FNAB ont été réalisés. La taille de l’aiguille du CNB variait de calibre 14 à 22. La taille des aiguilles de la FNAB variait de 20 à 25 jauges.

Une parcelle forestière avec des taux de complication totaux regroupés pour toutes les biopsies (FNAB et CNB), FNAB uniquement et CNB uniquement est résumée à la figure 2. Des complications ont été rapportées dans 46 des 859 biopsies (10 majeures et 36 mineures). Sur les 10 complications majeures, neuf étaient liées à une hémorragie et une était un pneumothorax. Deux cas de splénectomie pour le traitement d’une hémorragie postbiopsie ont été rapportés — l’un après un CNB de calibre 14 (15) et l’autre après un CNB de calibre 19,5 (16). Aucun décès n’a été signalé. Sur les 36 complications mineures, 29 étaient liées à la douleur, six étaient liées à une hémorragie et une était un épisode vasovagal. Les complications sont énumérées dans le tableau 2. Huit complications majeures et 22 complications mineures ont été signalées pour 370 CNB. Deux complications majeures et 14 complications mineures ont été signalées pour 489 ACNP. Le taux de complication majeure était de 2,2% (intervalle de confiance à 95%: 0,8%, 5,6%) pour toutes les biopsies, de 1,3% (IC à 95%: 0,5%, 3,3%) pour le FNAB et de 3,2% (IC à 95%: 1,3%, 7,9%) pour le CNB.

Figure 2:

Une parcelle forestière avec des taux de complication totaux regroupés pour l’analyse de sensibilité est résumée à la figure 3. Le taux de complication des FNAB est demeuré inchangé parce que toutes les FNAB ont été réalisées avec des aiguilles de calibre inférieur à 18. L’analyse de sensibilité avec l’ablation de 33 biopsies effectuées avec des aiguilles de calibre supérieur à 18 a mis en évidence six complications majeures et 20 mineures rapportées dans 826 biopsies. Cette analyse de sensibilité a mis en évidence un taux de complications majeures de 1,3 % (IC à 95 % : 0,6 %, 2,5 %) pour toutes les biopsies et de 1,9 % (IC à 95 %: 0,8 %, 4,4 %) pour le CNB. Parmi les 33 biopsies réalisées avec des aiguilles de calibre 18 (toutes de calibre 14), quatre complications majeures et 16 mineures ont été rapportées, dont une splénectomie pour traiter une hémorragie (15,16). Pour ces biopsies réalisées avec des aiguilles de calibre 14, le taux de complication majeure regroupé était de 12,5% (IC à 95 %: 4,8%, 28,9 %) et le taux de complication totale regroupé était de 60,6% (IC à 95 %: 43,4 %, 75,6 %).

Figure 3:

L’évaluation du biais de publication potentiel à l’aide d’une évaluation visuelle du tracé en entonnoir et du test Egger n’a démontré aucune asymétrie du tracé en entonnoir; par conséquent, le biais de publication n’a pas été suspecté. L’hétérogénéité entre les études était considérable (I2 = 90,8 %, P= <.0001). Cependant, lorsque les cas avec des aiguilles de calibre supérieur à 18 ont été éliminés dans l’analyse de sensibilité, l’hétérogénéité n’était probablement pas contributive (I2 = 0, P =.59).

Le score de qualité méthodologique STROBE pour chaque étude est indiqué dans le tableau 2. La note moyenne pour les neuf études incluses était de 15,2 sur 22 (IC à 95 % : 13,6, 16,8). La médiane était de 14 et la fourchette était de 13 à 19. Les domaines de carence variaient d’une étude à l’autre, aucun domaine de carence cohérent n’ayant été identifié.

Bras de précision diagnostique

Le tableau 3 résume chaque étude incluse. Un total de 714 biopsies (FNAB et CNB) ont été réalisées chez 639 patients. Les 34 biopsies avec des échantillons insuffisants ont été exclues de l’analyse (22 pour Civardi et al et 12 pour Tam et al) (5,6). Six biopsies auxquelles aucune norme de référence n’a été appliquée ont également été exclues de l’analyse (6). Dans l’article initial de Tam et al, cinq biopsies étaient initialement classées comme ayant des résultats faussement positifs, mais auraient dû être classées comme ayant des résultats faussement négatifs (Alda Tam, MD, communication personnelle, juillet 2010). La norme de référence appliquée et les données du tableau 2 × 2 sont résumées dans le tableau 3.

Une parcelle forestière de sensibilité et de spécificité pour toutes les biopsies (FNAB et CNB) avec des résultats regroupés est démontrée à la figure 4. La sensibilité groupée était de 87,0%, avec I2 de 47,6% (hétérogénéité modérée), et la spécificité était de 96,4%, avec I2 de 73,6% (hétérogénéité substantielle) pour toutes les biopsies (FNAB et CNB). Les taux groupés pour le CNB seulement ont été calculés à partir des études pour lesquelles les données de biopsie de base 2 × 2 étaient récupérables (5,16,29): La sensibilité était de 86,8% (IC à 95%: 78,2%, 92,4%), avec I2 de 0% (pas probablement contributif) et la spécificité était de 96,8% (IC à 95%: 90.4%, 99,0%), avec I2 de 0% (probablement contributif). Les taux groupés pour le FNAB seulement ont été calculés à partir des études pour lesquelles des données 2 × 2 étaient récupérables (5,16,29): La sensibilité était de 84,1% (IC à 95%: 77,0%, 89,3%), avec I2 de 0% (probablement contributif), et la spécificité était de 92,5% (IC à 95%: 35,6%, 89,4%), avec I2 de 85,7% (hétérogénéité considérable).

Figure 4:

L’évaluation du biais de publication potentiel à l’aide d’une évaluation visuelle du tracé en entonnoir et du test Egger n’a pas été réalisée, car, avec seulement quatre études incluses, il n’a pas été considéré comme un test utile (27).

L’évaluation de la qualité méthodologique des articles inclus selon les 14 critères QUADAS est démontrée à la figure 5. Neuf des 14 critères ont été remplis par toutes les études. Trois des quatre études n’étaient pas claires en ce sens qu’elles ne précisaient pas la durée du délai entre l’essai d’indice et l’étalon de référence. Aucune des études n’a vu les résultats de la norme de référence aveuglés par les résultats du test d’indice. Une étude a intégré le test de l’indice dans la norme de référence pour six des 138 cas; ces cas ont été exclus de l’analyse(6). Une étude, un essai contrôlé randomisé, n’a pas précisé s’il y avait des retraits ou des refus de participer (29). Une étude n’avait pas une description suffisante de la norme de référence en ce sens qu’elle ne précisait pas exactement quelle norme de référence était appliquée à chaque cas (16).

Figure 5:

Discussion

Cette méta-analyse a montré un taux global de complications pour la biopsie splénique de 4,2% pour toutes les biopsies et un taux légèrement plus élevé pour le CNB (5.8%) que pour la FNAB (4,3%). Les taux de complications majeures étaient de 2,2% pour toutes les biopsies, de 3,2% pour le CNB et de 1,3 % pour le FNAB. Neuf des 10 complications majeures étaient liées à une hémorragie; l’autre était un pneumothorax. Une splénectomie a été nécessaire pour traiter une hémorragie dans deux cas; il n’y a pas eu de décès. Lorsque les aiguilles de calibre 18 (qui ne sont pas couramment utilisées dans la pratique actuelle) ont été retirées de l’analyse, les taux de complication étaient considérablement plus faibles: le taux de complication total était de 3,9% pour toutes les biopsies et de 3,6% pour le CNB; le taux de complication majeure était de 1,3% pour toutes les biopsies et de 1,9% pour le CNB. Le fait que l’hétérogénéité était considérable lorsque toutes les biopsies étaient incluses, mais n’était probablement pas contributive lorsque les biopsies effectuées avec des aiguilles de calibre 18 ont été retirées, souligne l’effet de ces biopsies à aiguilles plus grandes sur le taux de complication. Cette hétérogénéité est visuellement évidente à la figure 2; l’étude de Lindgren et al, qui n’utilisait que de grandes aiguilles (de calibre 14), était une valeur aberrante claire avec un taux de complication beaucoup plus élevé.

Ces taux de complication reflétant la norme de pratique actuelle avec des aiguilles plus petites sont comparables à ceux publiés pour d’autres organes abdominaux tels que le foie et les reins. Les taux de complications majeures rapportés sont de 0,5% à 3,3 % pour la biopsie hépatique et de 0,7% à 6,3 % pour la biopsie rénale (10). Ils sont également inférieurs aux taux de complications rapportés associés à la procédure alternative la plus probable — splénectomie avec morbidité associée (8,6% -37%) et taux de mortalité (0% -2,9%) (7-9).

Cette méta-analyse a montré une grande précision diagnostique globale pour la biopsie percutanée guidée par image de la rate. Pour toutes les biopsies (FNAB et CNB), la sensibilité était de 87,0% et la spécificité de 96,4%. La précision diagnostique est probablement inférieure à ce qui pourrait être obtenu avec une splénectomie. Cependant, étant donné le taux de complications plus faible de la biopsie, le compromis est acceptable. Bien que la sensibilité et la spécificité regroupées pour le CNB et le FNAB soient similaires, l’hétérogénéité est considérable pour la spécificité dans le groupe du FNAB par rapport à une contribution peu probable dans le groupe du CNB. Cela peut être lié à la difficulté de diagnostiquer un lymphome en utilisant FNAB, qui est une indication courante de la biopsie splénique.

Il aurait été intéressant de savoir si le taux de complication différait pour les processus focaux par rapport aux processus infiltrants; cependant, ces données n’étaient pas récupérables à partir des études incluses. De plus, les données n’ont pas pu être récupérées pour déterminer si la taille de la rate subie par biopsie affectait le taux de complication.

Notre examen a été limité par le nombre relativement faible d’études répondant aux critères d’inclusion; cela était le plus prononcé dans le bras de précision diagnostique. Les critères d’inclusion stricts peuvent avoir contribué à ce faible nombre d’études. Les critères d’inclusion stricts ont été jugés nécessaires pour garantir que la qualité de l’étude était suffisamment élevée pour disposer de données à partir desquelles des conclusions significatives pourraient être tirées. La norme de référence composite utilisée dans les études n’est pas aussi optimale que les résultats pathologiques chirurgicaux; cependant, il ne serait ni pratique ni éthique d’obtenir des échantillons de splénectomie dans la plupart des cas. Ainsi, l’étalon de référence composite est le meilleur disponible.

L’exclusion de 34 échantillons insuffisants sur la base de l’hypothèse qu’ils se produisent au hasard est potentiellement viciée. Les résultats faussement négatifs peuvent être surreprésentés dans les échantillons insuffisants, ce qui entraîne une surestimation de la précision du diagnostic. De plus, des aiguilles plus petites peuvent entraîner un taux plus élevé d’échantillons insuffisants; ainsi, l’exclusion de ces échantillons peut augmenter artificiellement la précision du diagnostic pour les aiguilles plus petites.

Le taux de complication peut avoir été sous-estimé pour deux raisons. Un suivi postbiopsie de 24 heures peut ne pas avoir capturé toutes les complications. Dans d’autres organes tels que le foie et les reins, jusqu’à 20% des complications hémorragiques majeures surviennent plus de 24 heures après la biopsie (10). Les patients inscrits dans les études ne représentent pas un échantillon vraiment consécutif de patients. La plupart des études ont précisé que seules les biopsies qui étaient sûres et / ou indiquées ont été réalisées. Ainsi, le sous-ensemble de patients ayant subi une biopsie dans cette étude aurait probablement un taux de complication inférieur à celui d’un échantillon consécutif de patients référés pour une biopsie qui n’ont pas fait l’objet d’un dépistage de sécurité avant la biopsie.

La recherche de la littérature a peut-être été moins que complète, car des sources telles que des résumés présentés lors de conférences et des études non publiées n’ont pas été incluses dans la stratégie de recherche.

La pratique courante actuelle consistant à réserver la biopsie de la rate pour les cas où aucun autre organe n’est disponible pour la biopsie est raisonnable car d’autres organes tels que les ganglions lymphatiques superficiels peuvent présenter des taux de complications associés plus faibles. De plus, le médecin effectuant la biopsie peut avoir plus d’expérience et de confort avec la biopsie d’organes tels que le foie. Dans les cas où la rate est le seul organe anormal ou le plus accessible pour la biopsie et où un diagnostic tissulaire est requis, les données présentées dans cette étude soutiennent l’utilisation de la biopsie percutanée guidée par image de la rate comme alternative sûre à la splénectomie, avec une grande précision diagnostique globale.

Divulgations de Conflits d’intérêts potentiels: M.D.F.M. Activités financières liées au présent article: aucune à divulguer. Activités financières non liées au présent article: GE a accordé une subvention éducative sans restriction pour soutenir le programme de FMC dans l’établissement de l’auteur. Autres relations: aucune à divulguer. A.Z.K. Aucun conflit d’intérêts potentiel à divulguer. D.B.M. Aucun conflit d’intérêts potentiel à divulguer.

Contributions de l’auteur

Contributions de l’auteur: Garants de l’intégrité de toute l’étude, M.D.F.M.; concepts d’étude / conception d’étude ou acquisition de données ou analyse / interprétation de données, tous les auteurs; rédaction de manuscrits ou révision de manuscrits pour un contenu intellectuel important, tous les auteurs; approbation de la version finale du manuscrit soumis, tous les auteurs; recherche littéraire, tous les auteurs; études cliniques, A.Z.K., D.B.M.; analyse statistique, M.D.F.M., D.B.M.; et édition de manuscrits, tous les auteurs