Les systèmes de santé du monde entier fonctionnent dans des écosystèmes locaux et mondiaux turbulents et en constante évolution. Cet environnement complexe contient une multitude de facteurs — démographiques, économiques, politiques et législatifs — ainsi que des développements technologiques, des changements de mode de vie et des influences sociales. Les organisations de santé doivent également composer avec un écosystème riche de nombreuses parties prenantes, telles que les décideurs qui accordent la légitimité, les bailleurs de fonds, le public, les concurrents, les employés et les gestionnaires.
Les changements constants de ces déterminants au cours des dernières décennies ont créé des écosystèmes complexes avec des besoins changeants, exacerbés par la pression supplémentaire pour réduire les dépenses publiques de santé. Cet écosystème local et mondial crée un environnement dynamique, instable et concurrentiel qui affecte la fourniture et la gestion des services de santé.
En outre, tous les pays doivent trouver un équilibre entre le droit à la santé et le degré d’implication qu’il nécessite. De plus, faire de l’égalité une priorité nécessite une surveillance et une réglementation, ce qui pose de nombreux problèmes administratifs et financiers aux organisations de santé dans un marché financier concurrentiel et réglementé: Elles doivent marcher sur la corde raide entre l’autonomie des entreprises financières et une surveillance réglementaire étroite.
Cette étude évalue la nature et le degré d’adaptation, de mise en œuvre et d’inculcation des stratégies de gestion dans les hôpitaux publics en Israël.
L’écosystème local – le système de santé en Israël
En considérant les facteurs qui composent les écosystèmes qui affectent le système de santé israélien, il faut prendre en compte non seulement les changements globaux des dernières décennies, mais aussi la structure du système de santé local: En raison de son histoire brève mais complexe, il s’agit d’un patchwork d’organismes divers avec des relations complexes entre eux et différents types de propriété. Chaque citoyen israélien a droit à une couverture santé par l’une des quatre organisations à but non lucratif qui se font concurrence. Les HMO utilisent divers systèmes de paiement pour acheter des services d’hospitalisation auprès des hôpitaux. La répartition des lits d’hôpital, en termes de propriété, d’emplacement et de coûts principaux — tels que l’achat d’équipements coûteux — est organisée et supervisée par le ministère de la Santé. Le système public comprend des hôpitaux avec différents types de propriétaires — y compris des organisations à but non lucratif, des HMO et le ministère de la Santé — et est en concurrence avec un système privé. Ce pluralisme génère des problèmes organisationnels uniques. Un exemple est la multiplicité des rôles du ministère de la Santé: Le législateur est également propriétaire et régulateur de certains hôpitaux. Un autre exemple est les changements et réformes des services de santé publique, dont le couronnement a été la législation de la Loi nationale sur l’assurance maladie de 1995, qui devait conduire à une réorganisation du ministère de la Santé et à son implication dans le fonctionnement direct des organisations de santé. Cette réforme, mise en œuvre en partie seulement, a entraîné des changements profonds dans le système de santé dont les ramifications se sont manifestées dans le comportement des organisations de santé.
Pour les hôpitaux, les ramifications ont été indirectes mais importantes dès le départ. Les nouveaux arrangements financiers, les accords de capitation, la mise à jour des honoraires et la concurrence entre les HMO ont généré une pression sur les hôpitaux et une baisse de l’utilisation de leurs services par les HMO. Cela a engendré un besoin aigu pour les hôpitaux de développer de nouveaux services et de se concurrencer les uns les autres.
Ce besoin, à son tour, les oblige, ainsi que leurs dirigeants, à adopter des modes de comportement axés sur l’entreprise, afin de s’adapter en permanence aux conditions changeantes du marché, à une concurrence féroce et à des conditions d’incertitude, et la corporatisation rampante s’est intensifiée dans les hôpitaux, les obligeant à fonctionner conformément à un plan d’affaires.
Pour survivre, les hôpitaux publics doivent équilibrer leurs comptes et générer des revenus au-delà de leur financement habituel. Parmi les solutions commerciales créatives figure la création de fonds de recherche associés aux hôpitaux. En vertu d’une loi de 2002, ils fonctionnent comme des entités juridiquement distinctes et rendent possible l’activité en dehors des heures de travail régulières, la recherche, l’emploi, le tourisme médical et d’autres activités commerciales génératrices de revenus. Les fonds offrent une autonomie administrative et une flexibilité dans l’utilisation des ressources et de l’emploi. Ils sont soumis à la réglementation, mais ils jouissent d’une plus grande liberté d’activité que les hôpitaux. Aujourd’hui, environ un tiers de l’activité des hôpitaux publics est réalisée par le biais de ces fonds, qui agissent comme des unités économiques distinctes (à l’exception de 20% des frais généraux versés aux hôpitaux). Ils contribuent largement à raccourcir l’attente pour l’hospitalisation et la chirurgie, à l’emploi de médecins seniors et au tourisme médical ainsi qu’au positionnement, à la réputation, à la construction de valeur ajoutée, à l’attractivité et à la stabilité financière des hôpitaux. La façon dont les fonds sont gérés varie d’un hôpital à l’autre et entraîne des différences considérables dans le chiffre d’affaires des hôpitaux, en fonction de leur taille, de leur emplacement géographique et des services fournis. (Alors que, par exemple, en 2018, l’hôpital Sheba a enregistré un chiffre d’affaires de 965,3 millions de NIS, l’hôpital Poriya a enregistré cette année-là 52 NIS.2 millions). Les corporations, l’introduction de services privés dans certains hôpitaux publics (Sharap) et la large gamme de services commerciaux fournis conjointement avec les hôpitaux constituent des solutions commerciales et organisationnelles hybrides dans lesquelles les frontières entre les types d’organisations et leurs objectifs sont floues.
Ce comportement a été abordé dans les rapports du contrôleur de l’État de 2008 et 2015, qui ont souligné que, dans une certaine mesure, une corporatisation rampante se manifestait dans l’activité des sociétés de santé et des hôpitaux publics. De telles organisations hybrides et de tels comportements génèrent un manque problématique et inhérent de surveillance globale des budgets et de la gestion.
Les changements dans l’environnement général des hôpitaux sont durables, et ils exigent que les hôpitaux changent considérablement et de manière permanente. Ces dernières années ont vu une crise persistante causée par la rencontre inégale entre la capacité du système de santé à fournir des services de santé de haut niveau et la capacité limitée de l’État à financer ces services pour l’ensemble de la population. De nombreux facteurs — l’écosystème mondial, les changements dans l’écosystème local décrits ci—dessus, les contraintes budgétaires, une augmentation substantielle de l’utilisation des services médicaux, de nouveaux arrangements financiers avec les HBO et les hôpitaux, la mise à jour des frais, la concurrence des HMO et le développement de polices d’assurance complémentaire privées – se sont combinés pour saper la stabilité financière recherchée et générer une réaction en chaîne de limitation de l’utilisation des services hospitaliers par les HMO tout en créant une grande concurrence entre les hôpitaux. Cela a entraîné une pression financière continue, une grande pression de travail et une grande incertitude pour les hôpitaux. Devoir fonctionner avec des déficits budgétaires entraîne une augmentation du comportement commercial des hôpitaux et un flou des frontières entre les organisations publiques réglementées et les organisations agissant de manière autonome dans le but d’essayer de survivre ou au moins d’atteindre la stabilité financière.
Tous les facteurs ci-dessus rendent difficile pour le système de santé de fournir des soins de santé de qualité à tous les citoyens de l’État, menaçant ainsi l’effondrement du système de santé publique israélien. Pour faire face à cette situation, des modifications ont été apportées à la structure des paiements aux hôpitaux pour leurs services, aux relations mutuelles entre les différents acteurs du système de santé et à la stratégie de positionnement et de différenciation des hôpitaux par rapport à leurs concurrents. Le résultat est que les hôpitaux deviennent plus indépendants et doivent devenir plus compétitifs.
À bien des égards, les services de santé, et en particulier les hôpitaux, agissent d’une manière très similaire à celle des organisations commerciales, même s’ils ne sont pas des entités indépendantes et sont tenus de fournir des services à tous indépendamment des considérations de rentabilité. Cependant, malgré la ressemblance des hôpitaux publics avec les organisations commerciales, il existe de nombreuses différences: dans la capacité des hôpitaux à prendre des décisions de manière indépendante, dans leur comportement financier limité en raison de leurs revenus limités et dans les limitations des contrats et des postes de personnel déterminées de l’extérieur. Il existe également des différences organisationnelles, telles que l’indépendance financière et managériale des unités de l’organisation — les départements cliniques, par exemple. Néanmoins, la comparaison entre les hôpitaux et les organisations purement commerciales, malgré ses problèmes inhérents, est nécessaire à la survie des hôpitaux, bien que, tout en analysant leur adaptation aux écosystèmes changeants, nous devons reconnaître que faire un tel changement — y compris des changements dans l’approche et dans la manière de fournir des services, ainsi que des changements dans la gestion du capital humain, en mettant l’accent sur le degré de rentabilité et d’utilité comme objectifs fondamentaux — implique un processus complexe et difficile de changement organisationnel.
De nombreuses études ont abordé la complexité des relations médico–managériales dans les organisations de santé, en particulier dans les hôpitaux, ce qui rend le changement organisationnel et l’adaptation au changement plus difficiles et plus chargés. Les difficultés incluent les conflits d’intérêts inhérents et les relations de pouvoir au sein de l’organisation. Alors que les gestionnaires d’hôpitaux doivent aborder les aspects financiers et adopter une vision globale de l’organisation, les médecins se préoccupent du traitement des patients et sont censés ignorer les considérations de coût et de bénéfice. Ce conflit est combiné aux tensions managériales inhérentes liées aux conditions de travail, aux accords salariaux et à la promotion. Dans les hôpitaux israéliens, la plupart des responsables sont des médecins de profession, mais ils ne traitent actuellement pas de patients. Les chefs de département, cependant, sont des médecins chevronnés et doivent être médecins et gestionnaires simultanément. Les départements sont des unités organisationnelles dans lesquelles le traitement interne des patients a lieu. Les chefs de service remplissent leur rôle de gestion — par exemple, l’obtention d’équipements et de ressources humaines — en plus de traiter les patients et d’être responsables du département et du traitement dans celui-ci. Les départements ne sont pas gérés comme des unités financières fermées, bien que souvent leur activité soit mesurée par leur degré de rentabilité et que leurs chefs ne disposent pas d’une autonomie totale dans la prise de décision. Dans certains cas, les budgets ministériels ont été mis en œuvre, mais n’incluent pas les dépenses de personnel. Le degré d’autonomie dans les décisions managériales et financières, y compris celles concernant le budget départemental, varie d’un hôpital à l’autre en Israël, ce qui constitue également un motif de tension dans la relation médecin–gestionnaire.
En Israël, ce conflit se combine avec des relations de travail tendues résultant de conflits du travail et d’un manque de confiance et de transparence vis-à-vis du ministère des Finances et même vis-à-vis des médecins cadres des organisations de santé et des hôpitaux. Cette complexité des relations est une autre différence entre les organisations purement commerciales et les organisations de santé et augmente la difficulté d’inculquer le changement et l’adaptation à une réalité dynamique. Il est particulièrement important dans les hôpitaux qui doivent s’adapter très rapidement pour réduire les effets négatifs sur les services fournis.
Ces changements nécessitent une adaptation à tous les niveaux de l’organisation et dans le personnel managérial et thérapeutique. Deux niveaux d’obstacles entravent l’inculcation du changement: le contexte externe (l’ensemble des facteurs de l’environnement, la sous-budgétisation et une répartition problématique des ressources) et le contexte interne (l’ensemble des forces au sein de l’organisation, les relations de pouvoir et les tensions aux différents niveaux de gestion, la relation médecin–manager, la culture organisationnelle, les problèmes dans la structure de l’organisation et l’octroi d’une autorité de gestion et budgétaire aux médecins qui dirigent les départements).
La prémisse est que pour réussir sur le marché actuel, les hôpitaux doivent adopter une approche managériale et investir dans la planification stratégique afin de surmonter les obstacles de leur structure institutionnelle et opérationnelle, décrits dans cette section, et d’atteindre une efficacité financière et managériale.
Un modèle de gestion stratégique
Dans cette étude, l’analyse du comportement stratégique des hôpitaux est basée sur le modèle de gestion stratégique de Ginter dans les organisations de santé. Selon ce modèle, la gestion stratégique comprend trois étapes: réflexion stratégique, planification stratégique et élan stratégique.
Tous les niveaux de l’organisation, et pas seulement la direction, doivent passer par les trois étapes. Cela génère un processus structuré critique à tous les niveaux, dans lequel les décisions sont prises d’une manière adaptée aux changements et à l’adaptation à ceux-ci. Les processus sont continus, allant et venant de nombreuses manières entre les étapes, mais sont dirigés par le haut et nécessitent une adaptation à tous les niveaux de l’hôpital.
L’étape de la réflexion stratégique
L’étape initiale implique une analyse des changements externes et la reconnaissance du besoin de changement de l’organisation pour s’adapter de manière optimale aux changements externes. Cette étape nécessite une vision large des conditions de l’environnement, impliquant l’observation et la révision du passé et du présent et la création d’une fenêtre tournée vers l’avenir. Cela nécessite une vision holistique de la situation environnante (interne et externe) et des changements, ainsi qu’une analyse des ramifications de ces changements. À bien des égards, la pensée stratégique nécessite des éléments de leadership, un ensemble de caractéristiques et d’actions, et pas seulement le statut et la position dans l’organisation.
L’étape de la planification stratégique
Dans la deuxième étape, la réflexion stratégique se traduit par un plan d’action, une séquence d’étapes que l’organisation doit prendre pour mettre en œuvre sa mission et sa vision et atteindre ses objectifs. Cette étape implique la collecte et l’analyse des données, le remue-méninges, la réflexion de groupe, l’établissement d’emphases et d’objectifs organisationnels, l’accent organisationnel sur les processus de prise de décision, et la construction et la documentation de plans d’action, du général au particulier, dans différents délais. Le produit de cette étape est un plan d’action efficace composé d’objectifs et de détails sur la manière dont chaque unité de l’organisation contribuera à la stratégie, la répartition des rôles et des tâches avec un calendrier et des ressources pour l’exécution des tâches. Il est essentiel que cette étape soit réalisée par de nombreux membres du personnel ou un grand nombre de membres du personnel clés ayant des perspectives différentes pour assurer une réflexion créative et critique sur les solutions.
L’étape de l’élan stratégique
Cette étape est cruciale pour la réalisation des plans de l’étape précédente. En essayant de coordonner l’état interne de l’organisation (y compris la culture, la structure, les ressources et les services) avec son environnement externe (forces politiques, réglementaires, économiques, technologiques, sociales et concurrentielles), cette étape assure la mise en œuvre continue du plan stratégique et comprend un processus continu d’évaluation de l’environnement et de l’organisation. Cette étape fait partie de l’inculcation de la pensée stratégique dans la culture et la philosophie organisationnelles, et en tant que telle, elle s’adresse à la fois aux gestionnaires et au personnel. C’est un processus d’apprentissage continu dans lequel les changements sont inculqués conformément aux étapes précédentes de la pensée et de la planification. Ces changements et leur degré de réussite, après évaluation sur la base de données, sont abandonnés ou continuent d’être développés. À ce stade, il est très important d’engager tous les niveaux de direction et de personnel dans les objectifs stratégiques, la mission et la vision de l’organisation, tout en adaptant une planification préalable permanente et définie aux conditions changeantes du marché, qui nécessitent une flexibilité et une créativité constantes.
Dans la mise en œuvre des trois étapes de la gestion stratégique, l’organisation doit mettre l’accent sur l’équilibre entre l’efficacité et les routines de travail habituelles et l’adaptation aux changements fréquents. Dans un environnement aussi dynamique et changeant, il est difficile de développer un avantage concurrentiel continu (. Cependant, l’utilisation de la gestion stratégique peut être avantageuse pour le positionnement et la concurrence dans des conditions changeantes. Dans le cadre de la gestion stratégique, il est également important de modifier l’environnement interne de l’organisation à mesure que des changements se produisent dans l’environnement externe. Ces changements internes sont accomplis en élaborant une politique interne qui épouse le changement, l’établissement de la communication et la culture organisationnelle, et en responsabilisant les personnes qui adoptent les changements.
La présente étude utilise le modèle de Ginter pour évaluer le degré de planification stratégique dans les hôpitaux publics israéliens et comment et dans quelle mesure les gestionnaires et les médecins ont fait face à la transformation de leurs organisations en entités axées sur les affaires.