a Strongyloides egy parazita, amely nagyon elterjedt a világ trópusi és szubtrópusi régióiban, és endemikus az Egyesült Államok délkeleti részén.Az 1-3 Strongyloidiasist a Strongyloides stercoralis női fonálféreg okozza.1-3 klasszikus életciklusában a Strongyloides a bőrből a tüdőbe, majd a gazdaszervezet gyomor-bélrendszerébe (GI) jut. Hiperinfekciós szindrómában ez a klasszikus életciklus eltúlzott (azaz a parazita terhelése és fordulata növekszik és felgyorsul).1,4 a disszeminált betegséget a hagyományos életcikluson kívüli paraziták jelenléte határozza meg (azaz a bőrön, a gyomor-bél traktuson vagy a tüdőn kívüli szervekben).4,5 bár hiperinfekciós szindróma bármely gazdaszervezetben előfordulhat, a disszeminált betegség elsősorban immunhiányos egyéneknél fordul elő.4-6 ennek ellenére sok szakértő egyenlővé teszi a hiperinfekciós szindrómát a disszeminált betegséggel.7-9
a Strongyloides életciklusa alapvetően 2 részből áll: a gazdaszervezeten kívüli szabadon élő ciklus rabditiform lárvákként, parazita életciklus pedig fertőző filariform lárvákként (filariae).1-4 a talajban való szabad élet során a Strongyloides a rhabditiform lárvákból fertőző filariform lárvákká alakul át, amelyek behatolnak az emberi bőrbe, és a submucosába, majd a vénás keringésbe, majd a jobb szív és a tüdő felé haladnak.1-3, 5 az érési folyamat során a Strongyloides lárvák alveoláris kapilláris vérzést és erős eozinofil gyulladást okoznak, ami eozinofil pneumonitist eredményez.1,3,5 az alveolusokból a lárvák tovább vándorolnak a tüdőfán és a légcsőben. A köhögési reflex segít a lárvák kiszorításában a hörgőfából és a légcsőből. Azonban, amint a lárvák elérik a gégét, lenyelik őket, és eljutnak a gyomorba és a vékonybélbe.1,3 a GI-traktuson belül a Strongyloides lárvák kicsinyítő felnőtt nőstényekké érnek, amelyek körülbelül egy hüvelyk tizedét (azaz 220-250 Ft) mérik.1,2 felnőtt nőstény férgek beágyazódnak a vékonybél nyálkahártyájába, és a parthenogenezis révén petéket termelnek. A bél lumenén belül a tojások nem fertőző rhabditiform lárvákká válnak, amelyek a széklettel együtt a környezetbe (azaz a talajba) ürülnek.1
egyes fonálférgek, köztük a Strongyloides egyedülálló tulajdonsága, hogy képesek autoinfekciót okozni. Ez azt jelenti, hogy a parazita soha nem éri el a talajt; ehelyett enterális keringés (endoautoinfection) vagy perianális bőr (exoautoinfection) útján jut vissza a gazdaszervezetbe.1-4 ezenkívül a kezek (pl. piszkos ujjak és körmök) vagy a széklettel szennyezett élelmiszerek fertőző filariform lárvákat hordozhatnak a végbélnyílásból a gazdaszervezetbe (a széklet-orális úton). Így a paraziták az emberi testben maradhatnak a gazda életének hátralévő részében. Egy tanulmány strongyloidiasist talált egy olyan betegnél, aki korábban colectomián esett át fekélyes colitis gyanúja miatt10; ez a megállapítás fontos, mivel bemutatja a betegség előfordulását olyan betegben, aki már nem élt endémiás területen.1,11,12
Hiperinfekciós szindróma és disszeminált strongyloidiasis alakulhat ki károsodott sejtmediált immunitású betegeknél (pl. transzplantált betegek, szteroidokat vagy immunszuppresszánsokat kapó betegek, vagy 1-es típusú humán T-sejtes lymphotrophiás vírussal fertőzött betegek).5-9, 13 mint korábban említettük, a hiperinfekciós szindróma az S normális életciklusának felgyorsulását jelenti. stercoralis, ami túlzott féregterheléshez vezet a hagyományos reprodukciós úton (a bőrön, a bélben és a tüdőben), míg a disszeminált strongyloidiasis magában foglalja a lárvák széles körű terjesztését a bélen és a tüdőn kívül, gyakran a májat, az agyat, a szívet és a húgyutakat.4,6 – 9,13 esetenként a strongyloidiasis a baktériumok béltranszlokációjával és bakterémiával jár.14,15 a gyakran jelentett organizmusok közé tartoznak a gram-negatív rudak, mint például az Escherichia coli és a gram-pozitív coccusok, mint például a Streptococcus bovis.14,15 így a jelenléte S. a bovis bakteriémiának a GI rosszindulatú daganatok keresése mellett a strongyloidiasis keresését is fel kell hívnia.14
a hiperinfekciós szindróma klinikai megjelenése hasonló a klasszikus strongyloidiasishoz, amely magában foglalja a hányingert, hányást, hasmenést, súlycsökkenést, hasi fájdalmat, GI vérzést, köhögést, lázat és nehézlégzést.1-13 azonban a megnövekedett parazita fordulat és terjesztés miatt a hiperinfekciós szindrómában és a disszeminált betegségben szenvedő betegek gyakran katasztrofális klinikai tünetekkel járnak, mint például sokk, disszeminált intravaszkuláris koaguláció, meningitis, veseelégtelenség és/vagy légzési elégtelenség.6-9, 13 ezt a bemutatót a Grover and associates által jelentett esetben mutatták be, amelyben a mellkas számítógépes tomográfiás vizsgálata diffúz őrölt üveg opacitásokat tárt fel mindkét tüdőmezőben, ami a bronchoszkópia; az eljárás alveoláris vérzésre utaló jeleket észlelt.13
a Strongyloides hiperinfekciós szindróma és/vagy a disszeminált betegség diagnosztizálása nagyon nehéz lehet megállapítani, és magas szintű gyanút von maga után.6-9, 12, 13 úgy gondoljuk, hogy minden eozinofíliában szenvedő immunszuppresszált betegnek, aki még rövid ideig is ellátogat vagy él a világ trópusi vagy szubtrópusi területein vagy az Egyesült Államok olyan területein, ahol a Strongyloides endémiás, fel kell gyanítania a lehetséges strongyloidiasist. Egyes szakértők azzal érvelnek, hogy az eozinofília puszta jelenléte elegendő ok a parazita keresésére.1,3,11,12 bár a legtöbb tanulmány a parazita székletvizsgálaton keresztüli megtalálására összpontosít (amelynek hozama nem haladja meg a 46% – ot, még 3 székletvizsgálat után is), kollégáimmal a parazita különböző szövetekben történő keresésére összpontosítunk, különösen a hörgőkben vagy a gyomor-bél traktusban.1-5 valójában a parazita terjedésének idején jelen lévő nagy parazita terhelés miatt a tüdő -, hörgő-vagy vékonybélbiopsziák hozama nagyon magas.3-6 a Grover és munkatársai által bemutatott esetben esophagogastroduodenoscopiát (EGD) végeztek a beteg könyörtelen hányingere és hányása miatt, és enyhe erythema volt a gyomor fundusában és antrumában.10 a beteg duodenumának legfeljebb harmadik részének vizsgálata endoszkóposan figyelemre méltó eredményeket mutatott. A beteg duodenumából és gyomor antrumából vett biopsziák aktív krónikus duodenitisre és krónikus gastritisre utaltak, a fonálférgek leginkább Strongyloides stercoralis-ra utalnak a kriptákban.13 a strongyloidiasis endoszkópos megnyilvánulása széles, a normál megjelenésű nyálkahártyától a fekélyes és katarrális duodenitisig terjed (1.ábra).3 azoknál a betegeknél, akiknél klinikai és kórszövettani diagnózisban “idiopathiás” eosinophil gastroenteritis szerepel, a Strongyloides jelenlétét is alaposan meg kell vizsgálni, mivel a lárvák nem mindig jelennek meg az első értékeléskor, és a kortikoszteroid-kezelés végzetes hiperinfekcióhoz vezethet, ha a strongyloidiasis diagnózisát elmulasztják.3 így az értékelésnek több székletvizsgálatot és EGD-eljárást kell tartalmaznia duodenalis biopsziával. Több biopsziás mintát kell venni a hisztopatológiai hozam növelése érdekében, még akkor is, ha a nyombél nyálkahártyája nem mutat jelentős rendellenességeket.3 a biopsziás mintákat egy szakértő GI patológusnak felül kell vizsgálnia, mivel hamis negatív értelmezésekről számoltak be, amelyekben retrospektív vizsgálat a Strongyloides fertőzés diagnózisát eredményezte.16
a duodenális izzó endoszkópos nézete Strongyloides hiperinfekciós szindrómában szenvedő betegben. Vegye figyelembe a diffúz nyálkahártya duzzanatot, erythemát és a nyálkahártya tetején lévő masszív mucopurulens szekréciót.
a strongyloidiasis első vonalbeli terápiája az ivermektin (stromectol, Merck), amely körülbelül 80% – os felszámolási arányt ér el.1-5 egyéb hatásos szerek közé tartoznak a tiabendazol (mintezol, Merck) és az albendazol (albenza, GlaxoSmithKline).1-9, 11 gyakran egyetlen kezelés nem elegendő. Ezért, ha a tünetek a kezdeti terápia után nem szűnnek meg, elengedhetetlen, hogy a diagnosztikai vizsgálatokat (széklet, nyombélfolyadék és/vagy endoszkópia) megismételjék a Strongyloides fertőzés tartós fennállásának és a második terápiás kezelésnek a meghatározása érdekében. Az eozinofília megszűnése nem mindig jelzi a Strongyloides clearance-ét.3 mivel nehéz klinikailag megerősíteni a fertőzés felszámolását, sok szakértő inkább egy 2 napos terápiás kezelést szeretne megismételni 1 héttel a kezdeti kurzus után, gondos nyomon követéssel tartós tünetekkel és/vagy fertőzéssel rendelkező betegeknél.3,17
a disszeminált strongyloidiasis gyakran halálos lefolyása miatt erős eset áll fenn, hogy a klinikusoknak ezt a parazitát kell keresniük transzplantációra váró betegeknél.2 valójában az Amerikai Fertőző Betegségek Társasága, az amerikai transzplantációs Társaság, a betegségellenőrzési és Megelőzési Központok, valamint az amerikai vér-és csontvelő-transzplantációs Társaság javasolja a Strongyloides immunglobulin G enzimhez kapcsolt immunszorbens vizsgálati antitestek vizsgálatát endémiás területekről származó betegeknél, valamint nem specifikus GI tünetekkel vagy eozinofíliával rendelkező betegeknél, mielőtt szilárd szerv-vagy vérképző transzplantációt végeznének.2,18 sajnos ennek a parazitafertőzésnek a szűrése még mindig nem rutin gyakorlat, és az orvosok gyakran kihagyják a krónikus strongyloidiasisban szenvedő betegek azonosításának lehetőségeit, amint az Grover és kollégái által jelentett esetben történt.13