I sistemi sanitari in tutto il mondo funzionano in ecosistemi locali e globali turbolenti e in continua evoluzione. Questo ambiente complesso contiene una moltitudine di fattori—demografici, economici, politici e legislativi—così come gli sviluppi tecnologici, i cambiamenti nello stile di vita e le influenze sociali . Le organizzazioni sanitarie devono anche fare i conti con un ricco ecosistema di molte parti interessate, come i responsabili politici che concedono legittimità, finanziatori, pubblico, concorrenti, dipendenti e manager.
I continui cambiamenti di questi determinanti negli ultimi decenni hanno creato ecosistemi complessi con bisogni mutevoli, esacerbati dall’ulteriore pressione per ridurre la spesa pubblica per la salute . Questo ecosistema locale e globale crea un ambiente dinamico, instabile e competitivo che influenza la fornitura e la gestione dei servizi sanitari .
Inoltre, tutti i paesi devono bilanciare il diritto alla salute con il grado di coinvolgimento che richiede. Inoltre, rendere l’uguaglianza una priorità richiede supervisione e regolamentazione , sollevando molti problemi amministrativi e finanziari per le organizzazioni sanitarie in un mercato finanziario competitivo e regolamentato: devono camminare sul filo del rasoio tra autonomia finanziaria e stretta supervisione regolamentare .
Questo studio valuta la natura e il grado di adattamento, implementazione e inculcazione delle strategie di gestione negli ospedali pubblici in Israele.
L’ecosistema locale—il sistema sanitario in Israele
Nel considerare i fattori che compongono gli ecosistemi che influenzano la salute Israeliano, sistema, è necessario prendere in considerazione non solo i cambiamenti globali negli ultimi decenni, ma anche la struttura dei sistemi sanitari locali: a Causa della sua breve ma complessa storia, è un patchwork di diversi corpi con complesse relazioni tra di loro e diversi tipi di proprietà. Ogni cittadino israeliano ha diritto alla copertura sanitaria da uno dei quattro HMO senza scopo di lucro che competono tra loro. Gli HMO utilizzano vari sistemi di pagamento per acquistare servizi di ospedalizzazione dagli ospedali. La distribuzione dei posti letto ospedalieri, in termini di proprietà, ubicazione e costi principali—come l’acquisto di costose attrezzature—è organizzata e supervisionata dal Ministero della Salute . Il sistema pubblico comprende ospedali con vari tipi di proprietari—tra cui organizzazioni senza scopo di lucro, HMO, e il Ministero della Salute—e compete con un sistema privato . Questo pluralismo genera problemi organizzativi unici. Un esempio è la molteplicità dei ruoli del Ministero della Salute: Il legislatore è anche il proprietario e il regolatore di alcuni degli ospedali . Un altro esempio include i cambiamenti e le riforme dei servizi sanitari pubblici, il cui coronamento è stata la legislazione della legge nazionale sull’assicurazione sanitaria, 1995, che avrebbe portato a una riorganizzazione del Ministero della Salute e al suo coinvolgimento nel funzionamento diretto delle organizzazioni sanitarie. Questa riforma, attuata solo in parte, ha portato a cambiamenti di vasta portata nel sistema sanitario le cui ramificazioni si sono manifestate nel comportamento delle organizzazioni sanitarie .
Per gli ospedali, le ramificazioni sono state indirette ma significative fin dall’inizio. I nuovi accordi finanziari, accordi capitation, aggiornamento delle tasse, e la concorrenza tra gli HMO generato pressione sugli ospedali e un declino nell’uso dei loro servizi HMO. Ciò ha generato una forte necessità per gli ospedali di sviluppare nuovi servizi e competere tra loro .
Questa necessità, a sua volta, costringe loro e i loro manager ad adottare modalità di comportamento orientate al business, in modo da adattarsi continuamente alle mutevoli condizioni di mercato, alla forte concorrenza e alle condizioni di incertezza, e la corporatizzazione strisciante si è intensificata negli ospedali , costringendoli a operare secondo un piano aziendale .
Per sopravvivere, gli ospedali pubblici devono bilanciare i loro libri e generare reddito oltre i loro soliti finanziamenti. Tra le soluzioni creative di business è stata la creazione di fondi di ricerca associati con gli ospedali. Secondo una legge del 2002, funzionano come entità legalmente separate e rendono possibile l’attività al di fuori delle normali ore di lavoro, ricerca, occupazione, turismo medico e altre attività commerciali generatrici di entrate . I fondi forniscono autonomia amministrativa e flessibilità nell’uso delle risorse e dell’occupazione. Sono soggetti a regolamentazione, ma godono di una più ampia libertà di attività rispetto agli ospedali. Oggi, circa un terzo di tutte le attività degli ospedali governativi è condotta attraverso questi fondi, che fungono da unità economiche separate (a parte il 20% delle spese generali pagate agli ospedali). Contribuiscono in modo sostanziale ad accorciare l’attesa per il ricovero e la chirurgia, l’impiego di medici senior e il turismo medico, nonché al posizionamento, alla reputazione, alla costruzione di valore aggiunto, all’attrattiva e alla stabilità finanziaria degli ospedali. Il modo in cui i fondi sono gestiti varia da ospedale a ospedale e porta a differenze di vasta portata nel fatturato degli ospedali, in base alle loro dimensioni, posizione geografica e servizi forniti. (Mentre, ad esempio, in 2018 Sheba Hospital ha registrato un fatturato di NIS 965.3 milioni, quell’anno Poriya Hospital ha riportato NIS 52.2 milioni). Le società, l’introduzione di servizi privati in alcuni ospedali pubblici (Sharap) e l’ampia gamma di servizi commerciali forniti in collaborazione con gli ospedali costituiscono soluzioni ibride aziendali e organizzative in cui vi è una sfocatura dei confini tra i tipi di organizzazioni e i loro obiettivi .
Questo comportamento è stato affrontato nei rapporti del Controllore di Stato del 2008 e del 2015, che hanno sottolineato che in una certa misura la corporatizzazione strisciante si è manifestata nell’attività delle aziende sanitarie e degli ospedali pubblici. Tali organizzazioni ibride e tale comportamento generano una problematica e intrinseca mancanza di supervisione globale dei budget e della gestione .
I cambiamenti nell’ambiente generale degli ospedali sono duraturi e richiedono agli ospedali di cambiare in modo esteso e permanente. Gli ultimi anni hanno visto una crisi continua causata dall’incontro disuguale tra la capacità del sistema sanitario di fornire servizi sanitari di alto livello e la limitata capacità dello stato di finanziare questi servizi per l’intera popolazione. Molti fattori: l’ecosistema globale, i cambiamenti nell’ecosistema locale sopra descritto, vincoli di bilancio, un aumento sostanziale nell’uso dei servizi medici, nuovi accordi finanziari con la HBOs e ospedali, l’aggiornamento di tariffe, concorrenza dal Hmo, e lo sviluppo di complementare le politiche di assicurazione—hanno contribuito a minare l’ambita per la stabilità finanziaria e a generare una reazione a catena di limitare l’uso dei servizi ospedalieri dal Hmo, mentre la creazione di una grande competizione tra ospedali. Ciò ha portato a continue pressioni finanziarie, grande pressione sul lavoro e grande incertezza per gli ospedali . Dover funzionare con carenze di bilancio sta guidando un aumento del comportamento aziendale degli ospedali e una sfocatura dei confini tra le organizzazioni pubbliche regolamentate e le organizzazioni che agiscono in modo aziendale autonomo con l’obiettivo di cercare di sopravvivere o almeno raggiungere la stabilità finanziaria .
Tutti i fattori di cui sopra rendono difficile per il sistema sanitario fornire assistenza sanitaria di qualità per tutti i cittadini dello stato, minacciando così il collasso del sistema sanitario pubblico israeliano . Per far fronte a questa situazione, sono state apportate modifiche nella struttura dei pagamenti agli ospedali per i loro servizi, nelle relazioni reciproche tra le varie parti interessate nel sistema sanitario e nella strategia di posizionamento e differenziazione degli ospedali in relazione ai loro concorrenti . Il risultato è che gli ospedali stanno diventando più indipendenti e devono diventare più competitivi .
Per molti aspetti, i servizi sanitari, e in particolare gli ospedali, agiscono in modo molto simile a quello delle organizzazioni imprenditoriali , anche se non sono entità indipendenti e sono tenuti a fornire un servizio per tutti indipendentemente da considerazioni di redditività. Tuttavia, nonostante la somiglianza degli ospedali pubblici con le organizzazioni imprenditoriali, ci sono molte differenze: nella capacità degli ospedali di prendere decisioni in modo indipendente, nel loro limitato comportamento finanziario a causa del loro reddito limitato e nelle limitazioni determinate esternamente sui contratti e sulle posizioni del personale. Ci sono anche differenze organizzative, come l’indipendenza finanziaria e manageriale delle unità dell’organizzazione—i reparti clinici, per esempio . Tuttavia, il confronto tra ospedali e puramente organizzazioni aziendali, nonostante i suoi problemi inerenti, è necessario per gli ospedali di sopravvivenza”, anche se, analizzando il loro adattamento al cambiamento degli ecosistemi, dobbiamo riconoscere che, per rendere tale passaggio—tra cui cambiamenti nell’approccio e nelle modalità di erogazione dei servizi, così come i cambiamenti nella gestione del capitale umano, con particolare enfasi sul grado di redditività e di utilità come obiettivi fondamentali, che coinvolge un complesso e difficile processo di cambiamento organizzativo .
Molti studi hanno affrontato la complessità delle relazioni medico–manageriali nelle organizzazioni sanitarie, in particolare negli ospedali, il che rende il cambiamento organizzativo e l’adattamento al cambiamento più difficili e carichi. Le difficoltà includono i conflitti di interesse intrinseci e le relazioni di potere all’interno dell’organizzazione . Mentre i manager ospedalieri devono affrontare gli aspetti finanziari e adottare una visione globale dell’organizzazione, i medici si occupano del trattamento dei pazienti e dovrebbero ignorare le considerazioni di costo e beneficio. Questo conflitto è combinato con le tensioni manageriali intrinseche legate alle condizioni di lavoro, agli accordi salariali e alla promozione . Negli ospedali israeliani la maggior parte dei manager sono medici di professione, ma al momento non stanno curando i pazienti. I capi dipartimento, tuttavia, sono medici senior e devono essere medici e manager contemporaneamente . I reparti sono unità organizzative in cui avviene il trattamento interno dei pazienti. I capi dipartimento svolgono il loro ruolo manageriale—ad esempio, ottenendo attrezzature e risorse umane-oltre a trattare i pazienti e ad essere responsabili del dipartimento e del trattamento in esso. I dipartimenti non sono gestiti come unità finanziarie chiuse, anche se spesso la loro attività è misurata dal loro grado di redditività e i loro capi non hanno piena autonomia nel processo decisionale. In alcuni casi sono stati attuati bilanci dipartimentali, ma non includono i costi del personale. Il grado di autonomia nelle decisioni manageriali e finanziarie, comprese quelle relative al bilancio dipartimentale, varia da un ospedale all’altro in Israele e anche questo costituisce motivo di tensione nel rapporto medico–manager .
In Israele questo conflitto si combina con rapporti di lavoro tesi derivanti da controversie di lavoro e una mancanza di fiducia e trasparenza nei confronti del Ministero delle Finanze e persino nei confronti di medici senior di organizzazioni sanitarie e ospedali. Questa complessità delle relazioni è un’altra differenza tra le organizzazioni puramente aziendali e le organizzazioni sanitarie e aumenta la difficoltà di inculcare il cambiamento e l’adattamento a una realtà dinamica. È particolarmente importante negli ospedali che devono adattarsi molto rapidamente per ridurre gli effetti negativi sui servizi forniti.
Questi cambiamenti richiedono un adattamento a tutti i livelli dell’organizzazione e nel personale manageriale e terapeutico . Due livelli di ostacoli ostacolano l’inculcazione del cambiamento: il contesto esterno (la matrice dei fattori ambientali, sotto-budgeting, e un problema di distribuzione delle risorse) e il contesto interno (la serie di forze all’interno dell’organizzazione, le relazioni di potere e le tensioni ai vari livelli di gestione, il medico–manager di relazione, la cultura organizzativa, problemi nell’organizzazione della struttura, e la concessione di gestione e autorità di bilancio per i medici che testa i dipartimenti).
La premessa è che per avere successo nel mercato di oggi, gli ospedali devono adottare un approccio manageriale e investire nella pianificazione strategica per superare gli ostacoli nella loro struttura istituzionale e operativa, descritti in questa sezione, e per raggiungere l’efficienza finanziaria e gestionale.
Un modello di gestione strategica
In questo studio, l’analisi del comportamento strategico degli ospedali si basa sul modello di gestione strategica di Ginter nelle organizzazioni sanitarie. Secondo questo modello, la gestione strategica comprende tre fasi: pensiero strategico, pianificazione strategica e slancio strategico.
Tutti i livelli dell’organizzazione, e non solo la gestione, devono passare attraverso tutte e tre le fasi. Ciò genera un processo strutturato critico ad ogni livello, in cui le decisioni sono prese in modo adeguato ai cambiamenti e all’adattamento ad essi. I processi sono continui, scorrono avanti e indietro in molti modi tra le fasi, ma sono guidati dall’alto e richiedono un adattamento ad ogni livello dell’ospedale .
La fase di pensiero strategico
La fase iniziale prevede un’analisi dei cambiamenti esterni e il riconoscimento della necessità dell’organizzazione di cambiare in modo da adattarsi ai cambiamenti esterni in modo ottimale. Questa fase richiede una visione ampia delle condizioni dell’ambiente , che implica l’osservazione e la revisione del passato e del presente e la creazione di una finestra che guarda al futuro. Richiede una visione olistica della situazione circostante (sia interna che esterna) e dei cambiamenti, nonché un’analisi delle ramificazioni di questi cambiamenti. In molti sensi, il pensiero strategico richiede elementi di leadership, una raccolta di caratteristiche e azioni, e non solo lo stato e la posizione nell’organizzazione .
La fase di pianificazione strategica
Nella seconda fase, il pensiero strategico viene tradotto in un piano d’azione, una sequenza di passi che l’organizzazione deve intraprendere per attuare la sua missione e visione e raggiungere i suoi obiettivi . Questa fase comporta la raccolta e l’analisi dei dati, il brainstorming, il pensiero di gruppo, la creazione di enfasi e obiettivi organizzativi, l’attenzione organizzativa sui processi decisionali e la costruzione e la documentazione dei piani d’azione, dal generale al particolare, in vari intervalli di tempo. Il prodotto di questa fase è un piano d’azione efficace composto da obiettivi e dettagli su come ogni unità dell’organizzazione contribuirà alla strategia, alla distribuzione di ruoli e compiti con un orario e alle risorse per lo svolgimento dei compiti . È essenziale che questa fase sia svolta da molti membri dello staff o da un gran numero di membri dello staff chiave con prospettive diverse per garantire un pensiero creativo e critico sulle soluzioni .
La fase di momentum strategico
Questa fase è cruciale per la realizzazione dei piani della fase precedente. Cercando di coordinare lo stato interno dell’organizzazione (compresa la cultura, la struttura, le risorse e i servizi) con il suo ambiente esterno (forze politiche, normative, economiche, tecnologiche, sociali e competitive), questa fase garantisce la continua attuazione del piano strategico e include un processo continuo di valutazione dell’ambiente e dell’organizzazione. Questa fase fa parte dell’inculcazione del pensiero strategico nella cultura e nella filosofia organizzativa, e come tale è diretta sia ai manager che al personale. È un processo di apprendimento continuo in cui i cambiamenti sono inculcati in accordo con le fasi precedenti del pensiero e della pianificazione. Tali cambiamenti e il loro grado di successo, dopo essere stati valutati sulla base dei dati, vengono abbandonati o continuano ad essere sviluppati. In questa fase è molto importante impegnare tutti i livelli di gestione e personale agli obiettivi strategici, alla missione e alla visione dell’organizzazione, adattando la pianificazione avanzata permanente e definita alle mutevoli condizioni di mercato, che richiedono costante flessibilità e creatività .
Nell’implementazione delle tre fasi della gestione strategica, l’organizzazione deve enfatizzare il bilanciamento dell’efficienza con le solite routine di lavoro e l’adattamento ai frequenti cambiamenti . In un ambiente così dinamico e mutevole, è difficile sviluppare un vantaggio competitivo continuo (. Tuttavia, l’uso della gestione strategica può essere vantaggioso nel posizionamento e nella competizione in condizioni mutevoli. Come parte della gestione strategica, è importante anche cambiare l’ambiente interno dell’organizzazione man mano che si verificano cambiamenti nell’ambiente esterno. Tali cambiamenti interni sono realizzati sviluppando una politica interna che sposa il cambiamento, l’istituzione della comunicazione e la cultura organizzativa e responsabilizzando le persone che adottano i cambiamenti .
L’attuale studio utilizza il modello di Ginter per valutare il grado di pianificazione strategica negli ospedali pubblici israeliani e come e in che misura i manager e i medici hanno affrontato la trasformazione delle loro organizzazioni in entità orientate al business.