JOP. 膵臓ジャーナル

キーワード

Budd-Chiari症候群;高血圧、門脈;脾臓静脈閉塞;脾摘出

略語

CP慢性膵炎;SVO脾静脈血栓症

はじめに

Sinestral門脈圧亢進症は、門脈圧亢進症の局在型であり、慢性膵炎を複雑にする可能性がある。脾静脈血栓症または閉塞の結果。 脾静脈血栓症は、膵炎を有する患者の10-40％で起こる。 病因は病因によって異なる。 慢性石灰化膵炎における内膜損傷および炎症性浮腫および膵炎の急性または再発エピソードにおける尾部および内膜損傷における膵炎症性腫りゅうまたは偽嚢胞の拡大における圧縮。 脾静脈のこの閉塞は、それぞれ胃静脈瘤またはesophago胃静脈瘤を形成するために胃大網静脈およびアジゴス静脈に沿った血流の転換を伴う分節性高血圧 それは静かで無症候性である可能性があります。 通常の臨床プレゼンテーションは、CPの重症度に応じて腹痛であります,出血症状のような,貧血,吐血,malenaまたはhematocheziaまたは時には脾腫と血小板減少症と.

議論の余地のある側面は、最近の研究と矛盾する昔の報告書の出血率が高いことである。 出血の率は最近の調査の出血する4%の率のより古いレポートのほぼ100%までです。

脾摘出術は静脈瘤および出血を伴うSVOの標準的な治癒治療法です。 脾臓静脈血栓症を伴う尾部優勢疾患を有する患者における脾摘出術を行うことはよく受け入れられている。 膵臓処置のための手術に値しない無症候性患者および静脈瘤の有無にかかわらず、保守的な管理が推奨される。 手術を必要とするが無症候性SVOを有する症候性CP患者で脾摘出術を行うことは正当化されるか？ この論争はまだ存在する。

現代では、CP患者のQOLを向上させるために早期手術の概念が高まっているため、患者のほぼ80％に手術介入が必要である。 長期結果はendoscopicプロシージャと比較される外科的処置によって最もよく達成されます。 そこで，無症候性ＳＶＯを有するＣ ｐの外科的候補においてひ切除を行うかどうかの問題を解決するために，本研究では解析した。

メソッド

私たちの研究は、SVOを伴う慢性膵炎のユニークな患者群の最大のシリーズの一つです。 この研究は、遡及的および将来的に収集されたデータの両方の将来のフォローアップです。 各患者から書面によるインフォームドコンセントが得られ、研究は機関倫理委員会によって承認された。 365の連続した慢性膵炎（CP）患者の合計は、2009年と2015年の間に私たちの外科胃腸科研究所に入院した分析されました。 その中には、SVOを有する39人の患者が研究に含まれていた。 ＳＶＯは，ｍｒｉ／ＭＤＣＴまたは胃底静脈りゅうの内視鏡的エビデンスにおいて，脾臓門門における脾臓静脈および傍系の非不透明化または血栓症を伴う正常な肝機能を確認した後，カラードプラ研究および術中記録をレビューして確認した。 静脈りゅうを分類するためにサリン分類システムを用いた。 慢性pancreatitis炎の急性増悪を呈した患者は、改訂されたAtlanta分類システムに従って分類される。

症候性SVOは、CPの古典的な特徴とともに、吐血、倦怠感、貧血を有するものとして定義される。 症候性出血を有さない他の人は、無症候性SVOと定義される。

外科的候補者は、症候性SVOを有する者および膵臓処置のために手術を必要とする重度の膵臓痛を有する者である。 これらの患者は，ＣＰの症候に応じてすい手技の有無にかかわらずひ切除術を提供した。 多価肺炎球菌ワクチンは、選択的脾摘出術を受けたすべての患者において手術の14日前に与えられ、緊急脾摘出術を受けた患者の10日後に与えられた（n=2）。

非外科的候補は、血栓が腸門軸に拡張しているかどうかにかかわらず、軽度の膵痛またはCPの急性増悪のみが存在する人である。 これらの患者は、医学的管理（抗凝固剤および疼痛および膵炎の治療）および動脈瘤に対するPCDおよび血管塞栓術のような放射線学的介入のみを受けた。

6ヶ月ごとのOGDスコピーおよびドップラー研究のフォローアッププロトコルが当施設で追跡されました。 静脈りゅうのサイズの減少およびひ静脈の流れの回復、再出血の速度および罹患率および死亡率が認められた。 症状の改善に関する必要な電話照会が行われた場合、外来セットアップでデータを収集しました。

統計パッケージSPSS(Statistical Package for The Social Sciences)バージョン11の助けを借りて統計分析を行った。 両群のベースライン特性は、記述統計（平均、標準偏差）および頻度表によって表化された。 それらは、対になっていない学生’t’テストとピアソンのカイ二乗テストによって一致しました。 二つのグループ間のカテゴリ変数をカイ二乗検定とＦｉｓｈｅｒｓ正確検定によって比較した。 0.05未満のp値（p<0.05）は、両側の条件で有意であると考えられた。

患者のベースライン特性

これらの39人の患者は、脾摘出が行われたかどうか（グループ1）に基づいて2にグループ化されました（グループ2）。これらの患者をグループ化した後、すべてのパラメータは、グループ2（表1）で有意に少なかった（p=0.012）痛みの重症度を除いて、両方のグループでほぼ均等に分布していた（P=0.012）。

表

平均提示年齢は36.89歳であった。 男性は女性よりも一般的に影響を受けていた。 平均症候性疾患期間は3.52年である。 以前の研究と同様に、アルコール性膵炎はSVOを引き起こす最も一般的な病因（82.05％）である。 偽嚢胞はSVOに関連する最も一般的な合併症（64.1％）であり、次いで胆道狭窄（17.94％）、腹水炎（17.94％）および瘻孔（7.7％）が続いた。 偽嚢胞の尾の位置は、SVOに関連付けられている最も一般的に（82.4％）でした。 提示されたすべての患者は、標準的な膵臓タイプの痛みを有していた。

無症候性SVOは21例（56.4％）で発見された。 手術前の出血症状は17人（43.6％）の患者にのみ認められた。 これらの17人の患者のうち6人は緊急出血を呈し、そのうち5人は動脈瘤に対してのみ血管塞栓術を受けた後に緊急手術を受けた。 残りの11人の患者はmalenaおよび貧血症だけと示されました。

血栓（n=36）ではなく、患者の7.7％（n=3）における偽嚢胞（43.6％）および門脈周囲線維症による圧迫がSVOの原因であり、脾臓流の非可視化を生じさせた。 血栓は88.9％（n=32）で脾静脈に限定され、11.1％（n=4）の症例でportomesentic軸に延びていた。 脾臓腎側副管がより一般的である（48.7％）が、MDCTによって胃周囲および肋間血管、後腹膜領域、および門前領域のような他の部位が続いている。 診断のための金本位と考えられている血管造影は、関連する偽動脈瘤および出血を有するものおよび脾静脈の流れの非可視化を有するものにおいてのみ行われ、血管および3D再建を伴う良好なMDCT（128スライス）およびMRVはすべての症例において傍系を識別する。 色のドップラー調査は患者の41%だけの傍系親族を識別します。 静脈瘤の内視鏡的証拠はわずか46で同定された。症例の2％。 1型胃静脈りゅう（IGV-1）は、esophago胃静脈りゅう（OGV-2）2例に続いて、我々の研究で主に見つかった静脈りゅうであった。

実施された手順

CPを有するSVO患者39人の合計21人の患者が脾摘出術を受け（グループ1）、残りの17人の患者では11人が膵臓手術のみを受け、7人の患者が非外科的管理（グループ2）で治療された（表2）。

表

外科的候補は、症候性SVOを有する者および膵臓処置のために手術を必要とする重度の膵臓痛を有する者である。 非外科的候補者は、血栓が腸門軸に拡張されているかどうかにかかわらず、軽度の膵痛またはCPの急性増悪のみが存在する人である。 これらの患者は、医学的管理（抗凝固剤および疼痛および膵炎の治療）および動脈瘤に対するPCDおよび血管塞栓術のような放射線学的介入のみを受けた。

1群で手術の適応は出血症状（貧血、マレナ、吐血のような率直な出血）であり、9人の患者で&13人の患者で尾が優勢な疾患であった。 そのうちの二人はendotherapyが失敗した後に緊急手術を受けた。 グループ2では、10人の患者はvaricesのOGDの証拠のないそれらの膵臓のプロシージャだけを経ました。 軽度の疾患およびCPの急性増悪を有する6人の患者は、支持的管理のみで治療される。 抗凝固剤は、血栓が腸門軸に延長されている場合に処方される。1人の患者は抗生物質の適用範囲の下でひ動脈の動脈瘤のangio塞栓術を受け、フォローアップのひ摘出術を要求しません。

術後合併症（30日）

術後合併症はClavian Dindo分類システムに従って等級付けされています。 肺感染は両群で同様に認められた。 グレードAおよびBの漏れは、遠位切除術を受けた人および壊死切除術を受けた人でより多くのものである。 フレイの手順のみを受けたグループ2の一人の患者は、膵空腸吻合から28日後に出血で入院したが、外科的探査後に期限切れになった（表3）。

表

フォローアップ評価

ogdスコピーで証明される静脈瘤の解決は、グループ1のすべての患者で見られたが、特に圧縮病因を有するグループ2の患者では37.5%しか見られなかった。 グループ2では、7はMDCTで静脈血栓症の解決が証明され、ドップラー15はMDCTで持続性または非可視化を持っていたので、これらのグループの患者では密接なフ

表

脾臓摘出患者のいずれもフォローアップ期間中に出血しなかった。 しかし、非脾臓摘出患者の4人の患者（19.04％）は、フォローアップで静脈瘤を発症した。 これらの3人の患者が死亡した。 抗凝固剤を受けていた保存的方法で治療された患者は、胃静脈りゅうからの出血を発症し、接着剤注入の内視鏡的管理を必要としたが、一次診断後2.2年後のフォローアップ期間に過スプリーニズムの特徴を開発し、ひ切除を必要とした。

出血の死亡率は術後患者で75％である。 3人の患者はすべて出血症状で入院した。 1人の患者は、結腸静脈りゅうからの直腸あたりの大量の出血で救急部自体で死亡した。 第二の患者は、マレナとショックでフレイの手順の30日後に入院しました。 蘇生後，ｃｔ血管造影を行った。 出血源は同定できなかった。 探査では、彼は膵空腸吻合からの出血を持っていることが判明しました両方のイントラ&extralumaly。 すい遠位切除とひ切除による補強縫合で出血が逮捕されたにもかかわらず、患者は8単位の輸血を必要としたが、MODSとショックを発症し、次の術後の日に期限切れになった。 第三の患者は、彼がhemosuccus pancreaticusを持っていた内視鏡検査で評価にマレナと手術の2年後に入院しました。 患者は同じ日に期限切れになった。 剖検ではすい空腸吻合部に静脈りゅうを伴う小破裂ひ動脈偽動脈りゅうと後腹膜静脈りゅうの存在を確認した。 図1は、膵臓手術とともに脾摘出術を受けた患者のコホートにとってより良い生存曲線を示しています。

pancreas-underwent

図1:異なる治療プロトコールを受けた患者の生存曲線。 赤い矢印は、与えられたフォローアップ期間中の出血のタイミングを示しています。 誤差バーは95%の信頼区間で表されます。

出血率に影響を与える要因

貧血、吐血、マレナなどの出血症状が43.6％の患者で観察されました。 出血している患者を非出血者と比較して、出血、症状に関連する要因を調べる。 臨床的に有意ではないにもかかわらず、アルコール性病因およびアミラーゼレベルの正常範囲を有する患者は、出血の傾向がより高い。 病気の持続期間および重大度と見つけられる相違がありません。 偽嚢胞の位置および数および血栓の拡張は、これらの患者の出血を予測しない。 出血とのそれらの平均血小板値は2.44lakhs±0.986、および非出血者の2.14±1.26であった。 血小板数もひの大きさも，血小板数／ひの大きさ比も出血のリスクを予測しなかった。 関連する動脈瘤および脾臓腎側副管の存在は、他の部位と比較して出血の可能性が高いようである（p=0.058）（表5）。

表

これらの要因は、出血が始まるまで膵臓の痛み以外の警告症状がないため、より大きな静脈瘤の内視鏡的徴候とともに慎重に追跡すべきである。 特にひ摘術を行わなかった術後患者では，この合併症を正確に予測する方法はなく，危険な出血部位は必ずしも胃静脈りゅうからではなく，吻合部または結腸静脈りゅうからである可能性がある。

ディスカッション

脾静脈血栓症からの胃静脈瘤の出血に対する選択された治療は脾摘出術である。 遠位すい切除時のひ摘出術は治療の受け入れられたモダリティである。 しかし、尾部疾患のない患者では、膵臓処置を受けている間の予防的脾摘出術はまだ未解決の問題として残っている。 この問題は、保存的管理における患者の疾患の自然経過と、これらの患者における脾摘出術を加えた後のひ摘出術および罹患率のない外科的処置を行った後の出血率のような以下の質問に答えることによって対処される。

これまでの研究における消化管出血の頻度は4～100％であった。 MoosaとGaddによる1985年のレビューでは、脾静脈血栓症の全患者のほぼ半分が出血を示していることが分かった。 バトラーらによる最大のメタアナリシス。 12.3%のGIの出血の率を報告しました。 これらの分析には、急性膵炎および慢性膵炎の両方が含まれる。 この総体的な違いは、現代の診断モダリティによる無症候性SVOの検出の増加によるものであるだけでなく、患者の外科的コホートの選択バイアスにも これは徴候のpancreatitis炎で外科管理を必要とする患者に明らかにより古いレポートのように出血の高い率を引き起こしたかもしれない隣接した器官の重

ハイダーらによる研究では、

となっている。 2004年に膵炎誘発脾静脈血栓症からの胃静脈瘤出血は患者のわずか4％で起こると結論づけた。 彼の研究では、60.4％が非外科的候補であり、急性膵炎（25％）患者もBernadesらの研究のように含まれていた。 . これは、慢性膵炎患者の外科的候補の代表ではない可能性がある（表6）。

表

以前の報告と同様に、膵臓手術のみを受けた患者は、まれに血栓の解消が認められているにもかかわらず出血を経験した（<40％）。 洞門脈圧亢進症および胃食道静脈りゅうが存在する場合、症候性慢性膵炎の手術治療を受けている患者では、付随する脾摘出術が考慮され得る。 内視鏡検査で静脈瘤の存在がこのリスクを増加させたことが証明されたにもかかわらず、胃静脈瘤のほぼ4倍の不在は、常に他のサイトからの出血リスクを排除するとは限りません。 ロフタスら 前の出血のエピソード、貧血症、または厳しい出血のない患者の提案された観察。

眼底静脈瘤の患者を追跡し治療することはしばしば困難な作業である。 ほとんどの患者が出血の手始めまで全く無症候性に残るが、variceal出血は生命にかかわるかもしれません。 多くの場合、再発性出血を有する患者は、重度の出血を伴う救急部に提示された。 出血のタイミングと出血を予測する要因と内視鏡的胃静脈瘤注入療法の長期的な結果はまだ不明である。 静脈瘤からの突然の大量出血は、死亡の最も一般的な原因である。 これは、ほとんどの患者が非常に遅れて病院に運ばれ、しばしば予後不良につながることを考慮することが非常に重要である。 フォローアップで出血していた3人の患者のうち、介入内視鏡的処置が利用可能な三次ケアセンターから離れた遠隔地からのものであった。

出血症状のある患者だけでなく、貧血、疲労、大量腹部（脾腫）などのフォローアップ上の過脾症の特徴は、選択的な設定で脾摘出を必要とする。

自然の静脈排液経路に閉塞がある場合、血流方向はいずれかの方法で最も抵抗の少ない経路を通ります。 以前の報告（表6）に記載されているように、出血源としての胃および/または食道静脈瘤だけでなく、choledocho空腸吻合およびpancreatico空腸吻合のような以前の外科的吻合部位からも、また結腸静脈瘤からもである。 膵臓自体がSVOの高圧内部およびperipancreatic傍系のサイフォンとして機能するので腺および縫合線から、またpancreaticoの空腸のanastomosisからだけでなく、早く、遅らせられた出血の 異所性結腸静脈りゅうの形成は、特に外科的処置の後の脾静脈からの血流の代替経路によるものであり得る。 異所性部位は、内視鏡的手段によって評価され、治療されることが非常に困難であり、しばしば死亡の原因である。

門脈高血圧患者で手術を行うことは、傍系親族の存在のために外科医にとって常に困難な作業である。 腹膜、後腹膜および横隔膜静脈瘤の存在は、出血を増加させるだけでなく、小嚢を抹消する慢性炎症反応のために脾臓arteyの解剖および制御を困難にする。 このような状況では、脾動脈の最初の胃上結紮は出血を軽減するのに役立ち、我々はまた、これを効果的な戦略として感じている。

安全な脾摘出術を行うために術前の脾動脈塞栓術を提唱する者もいる。 この様相は膵臓の外科および脾摘出術をする前に利用されるかもしれません。 膵臓のプロシージャをする前にこの技術を定期的に使用することが私達のセットのプロシージャの費用を増加するので私達は選択式に動脈瘤および

最後に、splenectomyを追加すると、ほとんどのシリーズで大きな罹患率や死亡率につながることはほとんどありませんが、外科的処置中にsplenectomyを追加しなかった場合の死亡率や保存的管理上の死亡率が報告されています。 症例報告と研究があり、脾摘出術を行わない以前の膵臓手術自体が6ヶ月から3年の期間後にSVOを誘発することを示す。 ＳＶＯを伴う慢性すい炎の外科的候補では，無症候性であってもひ摘術の追加を強く考慮すべきである。 保守的な管理はフォローアップに厳密な付着の高度の心配の中心のための近い範囲の穏やかな慢性の膵臓炎そしてそれらのために助言されるか

結論

特に医療施設への遠隔アクセスを有する患者において、非出血者においても慢性膵炎の外科的管理を行いながら、日常的な脾摘出を強く それがvaricesのための長期フォローアップのための必要性をだけでなく、取り除くが、また外科的処置の罹患率を高めないで死亡率を減らすので。

利益相反

著者には利益相反はありません。

  1. Bernades P,Baetz A,Levy P,Belghiti J,Menu Y,Fekete F.慢性膵炎における脾臓および門脈閉塞。 266人の患者の医学外科シリーズの前向き縦方向の調査。 Dig Dis Sci1992;37:340-6.
  2. Ammann RW,Akovbiantz A,Largiader F,Schueler G.慢性膵炎の経過と結果。 混合医療の縦断研究245人の患者の外科的シリーズ。 Gastroenterology1984;86:820-8.
  3. 橋爪M,北野S,山鹿H,小柳N,杉町K.胃静脈りゅうの内視鏡的分類. GastrointestEndosc1990;36:276-280.
  4. ランキッシュ 炎症性膵臓疾患における脾臓。 Gastroenterology1990;98:509-16.
  5. Ismail H Mallick,Marc C Winslet. 膵炎の血管合併症。 2004年5月328-337号に掲載された。
  6. Heider TR,Azeem S,Galanko JA,Behrns KE. 膵炎誘発脾静脈血栓症の自然史。 Ann Surg2004;239:876-80.
  7. Sakorafas GH,Sarr MG,Farley DR,Farnell MB. 慢性すい炎を合併する洞門脈圧亢進症の意義。 Am J Surg2000;179:129-33.
  8. エールCE、Crummy AB。 脾静脈血栓症および出血性食道静脈瘤。 JAMA1971;217:317-20.
  9. Johnston FR,Myers RT.脾静脈閉塞の病因および結果. Ann Surg1973;177:736-9。
  10. Burbige EJ,Tarder G,Carson S,Eugene J,Frey CF. 大腸静脈瘤 脾静脈血栓症を伴う膵炎の合併症。 1978年（昭和23年）7月5日に廃止された。
  11. リレモー-KD,Yeo CJ. 膵炎の合併症。 Ｃｕｒｒ Ｐｒｏｂｌ Ｓｕｒｇ１ ９ ９ ８；３ ５：１−９ ８．
  12. Evans GR,Yellin AE,Weaver FA,Stain SC. 左）門脈圧亢進症。 Am Surg1990;56:75863.
  13. Loftus JP,Nagorney DM,Ilstrup D,Kunselman AR. 門脈圧亢進症。 脾臓摘出術または期待管理。 Ann Surg1993;217:35-40。
  14. Ali U,Nieuwenhuijs V,van Eijck C,Gooszen H,van Dam R,Busch O,et al. 慢性膵炎における手術のタイミングに関連する臨床転帰。 Arch Surg2012;147:925-932.
  15. Dite P,Ruzicka M,Zboril V Novotny I.慢性膵炎に対する内視鏡と外科療法を比較した前向きランダム化試験。 内視鏡検査2003;35:553-8.
  16. Cahen DL,Gouma DJ,Nio Y,Rauws EA,Boermeester MA,Busch OR,et al.慢性pancreのaitisの膵管のEndoscopic対外科ドレナージ。 N Engl J Med2007;356:676-84.
  17. サリンSK,Lahoti D,Saxena SP,Murthy NS,Makwana UK. 胃静脈瘤の有病率、分類および自然史：568門脈圧亢進症患者における長期フォローアップ研究。 1992年（平成16年）:1343-9.
  18. イリグ-カ、スピッツァー-RM、オーツ-TK。 脾静脈血栓症の最適診断：簡単な臨床報告。 Am Surg1997;63:1005-6.
  19. Izbicki JR,Yekebas EF,Strate T,Eisenberger CF,Hosch SB,Steffani K,Knoefel WT. 慢性膵炎における肝外門脈圧亢進症：古い問題が再訪されました。 Ann Surg2002;236:82-9.
  20. リトルAG,Moossa AR. 左門脈圧亢進症からの胃腸出血。 膵炎の評価されていない合併症。 Am J Surg1981;141:153-8.
  21. 慢性膵炎による脾静脈血栓症の自然史：手術の適応。 1987年2月87日-92日に放送された。
  22. Singer M,Gyr K,Sarles H.膵炎の分類を改訂しました。 Gastroenterology1985;89:683-685。
  23. Moosa A,Gadd M.脾静脈血栓症を単離した。 1985年9月、384-90歳でプロデビュー。
  24. Agarwal AK,Raj Kumar K,Agarwal S,Singh S.慢性膵炎における脾静脈血栓症の意義。 Am J Surg2008;196:149-154.
  25. Butler J,Eckert G,Zyromski N,Leonardi M,Lillemoe K,Howard T. 膵炎誘発脾静脈血栓症の自然史：その発生率と消化管出血率の系統的レビューとメタ分析。 HPB2011;13:839-845.
  26. Bloechle C,Izbicki J,Knoefel W,Kuechler T,Broelsch CE. 慢性膵炎における生活の質-膵臓の頭部の十二指腸保存切除後の結果。 膵臓1995;11:77-85。
  27. Van Wijngaarden P,Van der Wiel HE,Tetteroo GW,Bode WA. 脾静脈血栓症による胃底静脈りゅうおよび結腸静脈りゅうを有する患者。 ネトJメド;51:187-91.
  28. 北川S,佐藤T,平山A.慢性膵炎による結腸静脈瘤:下部消化管出血ACG症例Rep J2015;2:168-170.
  29. Ko BS,Kim WT,Chang SS,Kim EH,Lee SW,Park WS. 静脈コイル塞栓術で治療した上行結腸静脈瘤出血の症例。 2013年（平成19年）3月11日-5月5日に開催された。
  30. 滝Y,坂東E,金本H,徳永M,谷澤Y,川村T,et al. 胃全摘術およびすい頭十二指腸切除術から2.75年後に下血によるすい空腸吻合静脈りゅうが発見された症例報告である。 日本Jリーグ2011;44:435-441.
  31. 金丸R、小泉M、志村K、笹沼H、兵藤M、佐多Nら。 ひ温存すい遠位切除後のひ静脈閉塞による分離胃静脈りゅうの症例であった。 日本Jリーグ2013;46:487-493.
  32. マクダーモットVG,イングランドRE,ニューマンGE. ひ静脈血栓症に続発する胃静脈りゅうの出血は，ひ動脈塞栓術により正常に治療された。 Ｂｒ Ｊ Ｒａｄｉｏｌ１ ９ ９ ５；６ ８：９ ２ ８−９ ３ ０。
  33. ハフRC,ページCP,Andrassy RJ,Buckley CJ. 脾摘出術: 膵臓の炎症性疾患の手術におけるその場所。 Am J Surg1977;134:555-7.
  34. Weber S,Rikkers L.慢性膵炎における脾静脈血栓症および胃腸出血。 手術の世界ジャーナル2003;27:1271-1274.
  35. Aswani Y,Hira P.膵炎の静脈合併症：レビュー。 ジョップ 2015年16月20日-24日に放送された。

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