JOP. Journal Of The Pancreas

Nøkkelord

Budd-Chiari Syndrom; Hypertensjon, Portal; Milten vene obstruksjon; Splenektomi

Forkortelser

CP kronisk pankreatitt; SVO milt venetrombose

INNLEDNING

Sinestral portal hypertensjon er en lokalisert form for portal hypertensjon kan komplisere kronisk pankreatitt Som Følge Av Milt Venetrombose Eller Obstruksjon. Milt venetrombose forekommer hos 10-40% av pasientene som har pankreatitt . Patogenesen varierer med etiologien. Intimal skade og Inflammatorisk ødem Ved Kronisk Kalsifisert Pankreatitt og kompresjon i forstørret pankreatisk inflammatorisk masse eller pseudocyst, spesielt i haleregionen og intimal skade ved akutte eller tilbakevendende episoder av pankreatitt. Denne hindringen av miltvenen fører til segmenthypertensjon med avledning av blodstrømmen langs Gastroepiploiske vener og azygosårer for å danne henholdsvis gastrisk varices eller esophago gastrisk varices . Det kan være stille og asymptomatisk . De vanlige kliniske presentasjonene er magesmerter i henhold til alvorlighetsgraden AV CP, blødningsmanifestasjoner som anemi, hematemese, malena eller hematokezi eller noen ganger med splenomegali og trombocytopeni .

det kontroversielle aspektet er den høye blødningsgraden i gamle dags rapporter motsagt av nyere studier. Blødningsgraden er nesten opp til 100% i eldre rapporter med en hastighet på 4% blødning i nyere studier .

Splenektomi Er standard kurativ behandling FOR SVO med åreknuter og blødninger . Å gjøre splenektomi hos pasienter som har hale dominerende sykdom Med Milten venetrombose er godt akseptert . Konservativ behandling anbefales hos asymptomatiske pasienter som ikke fortjener kirurgi for bukspyttkjertelprosedyrer og med eller uten varices . Er det berettiget å gjøre splenektomi hos symptomatiske CP-pasienter som trenger kirurgi, men med asymptomatisk SVO? Denne kontroversen eksisterer fortsatt .

i vår tid da begrepet tidlig kirurgi vokser for å forbedre QOL hos CP-pasienter, er det behov for operativ inngrep hos nesten 80% av pasientene. Langsiktige resultater oppnås best ved kirurgiske prosedyrer sammenlignet med endoskopiske prosedyrer . Derfor å løse spørsmålet om å gjøre splenektomi i de kirurgiske kandidatene TIL CP med asymptomatisk SVO analyseres i denne studien.

METODER

vår studie er en av de største seriene av unik pasientgruppe av kronisk pankreatitt med SVO. Denne studien er en prospektiv oppfølging av både retrospektivt og prospektivt innsamlede data. Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra hver pasient og studien er godkjent av institutional ethical committee. Totalt 365 påfølgende kronisk pankreatitt (CP) pasienter innlagt i vår kirurgisk gastroenterologi institute mellom 2009 og 2015 ble analysert. Blant dem ble 39 pasienter MED SVO inkludert i studien. SVO ble diagnostisert etter å ha bekreftet normal leverfunksjon med ikke-opacifisering eller trombose Av Miltenisk vene og collaterals i Miltenisk hilum I MR / MDCT eller endoskopisk bevis på gastrisk fundal varices og bekreftet med color Doppler studie og ved å gjennomgå deres intraoperative poster. Sarin klassifiseringssystem ble brukt til å klassifisere varices . Pasienter presentert med akutt forverring av kronisk pankreatitt er klassifisert i henhold til Det reviderte Atlanta klassifiseringssystemet.

Symptomatisk SVO er definert som de som har hematemese, malena og anemi sammen med klassiske trekk VED CP. Andre som ikke har symptomatisk blødning er definert som asymptomatisk SVO.

Kirurgiske kandidater er De som har Symptomatisk SVO og de med alvorlig bukspyttkjertelsmerter som trenger kirurgi for bukspyttkjertelprosedyrer. Disse pasientene ble tilbudt splenektomi med eller uten bukspyttkjertelprosedyrer avhengig av SYMPTOMATOLOGIEN TIL CP. Polyvalent pneumokokkvaksine ble gitt 14 dager før kirurgi hos alle pasienter som gjennomgikk elektiv splenektomi og 10 dager etter de som gjennomgikk akutt splenektomi(n=2).

Ikke-kirurgiske kandidater er de som bare har mildere grad av bukspyttkjertelsmerter eller akutt forverring AV CP med eller uten forlengelse av trombus i portomesenterisk akse. Disse pasientene gjennomgikk kun medisinsk behandling (Antikoagulantia og behandling av smerte og pankreatitt) og radiologiske inngrep som PCD og angioembolisering for aneurisme.

Oppfølging protokoll med hver 6 måneder OGD scopy og Doppler studien ble fulgt i vår institusjon. Reduksjon i størrelse av varicer og gjenopprettelse av strømning i miltvene, frekvens av rebleeding og morbiditet og mortalitet ble notert. Data ble samlet inn ved poliklinisk oppsett om nødvendig telefonisk forespørsel ble gjort om symptomforbedring.

Statistisk analyse ble utført ved hjelp AV statistisk pakke SPSS (Statistisk Pakke For Samfunnsvitenskap) versjon 11. Baseline karakteristika for begge gruppene ble tabulert med beskrivende statistikk (gjennomsnitt , standardavvik) og frekvenstabell. De ble matchet av uparet student ‘ t ‘ test og Pearsons chi-square test. De kategoriske variablene mellom to grupper ble sammenlignet Med Chi-square test og Fishers Exact test. P-verdiene mindre enn 0,05 (p< 0,05) ble ansett som signifikante i to tailed tilstand.

BASELINE KARAKTERISTIKA hos PASIENTER

Disse 39 pasientene ble gruppert i til 2 basert på om splenektomi ble utført (Gruppe 1) Eller Ikke (Gruppe 2).Etter gruppering av disse pasientene var alle parametrene nesten likt fordelt i begge grupper, bortsett fra alvorlighetsgraden av smerte som var signifikant mindre (p= 0,012) i gruppe 2 (Tabell 1).

gjennomsnittlig presentasjonsalder var 36,89 år. Menn ble mer vanlig påvirket enn kvinner. Gjennomsnittlig symptomatisk varighet av sykdommen er 3,52 år. Som med tidligere studier alkoholisk pankreatitt er den vanligste etiologien (82,05%) forårsaker SVO. Pseudocyst er den vanligste komplikasjonen (64,1%) forbundet MED SVO, etterfulgt av biliær striktur (17,94%), ascitis (17,94%) og fistel (7,7%). Haleplasseringen av pseudocyst var vanligst (82,4%) assosiert MED SVO. Alle pasientene som ble presentert hadde standard bukspyttkjertel type smerte.

Asymptomatisk SVO ble funnet i 21 tilfeller (56,4%). Blødning manifestasjoner før operasjonen ble funnet bare hos 17 (43,6%) pasienter. Av disse 17 pasientene ble 6 pasienter presentert med nødblødning, 5 av dem gjennomgikk akutt kirurgi etter stabilisering 1 pasient gjennomgikk angioembolisering bare for aneurisme. De resterende 11 pasientene fikk kun malena og anemi.

Kompresjon av pseudocyst (43,6%) og peri portal fibrose hos 7,7% (n=3) av pasientene i stedet for trombus (n=36) var ÅRSAKEN TIL SVO, noe som ga ikke-visualisering av miltstrømmen. Trombus var begrenset til miltvenen i 88,9% (n = 32) og utvidet til portomesentisk akse i 11,1% (n=4) av tilfellene. Mileno renale collaterals er mer vanlig (48,7%) etterfulgt av perigastrisk og andre steder som inter costal fartøy, retroperitoneal region, og preiportal området VED MDCT. Angiogram som regnes som gullstandarden for diagnose ble gjort bare i de med tilhørende pseudo aneurisme og blødning og i de med nonvisualization av flyt i miltvenen, som en god MDCT (128 skive) med vaskulær og 3d rekonstruksjon OG MRV identifiserer collaterals i alle tilfeller. Color Doppler studien identifiserer collaterals i bare 41% av pasientene. Endoskopisk bevis På Varices ble identifisert i bare 46.2% av tilfellene. Type 1 gastrisk varices (IGV-1) var de overveiende funnet varices i vår studie etterfulgt av esophago gastrisk varices (ogv-2) i 2 tilfeller.

Utførte prosedyrer

totalt 39 PASIENTER MED SVO med CP 21 pasienter gjennomgikk splenektomi (Gruppe 1) og i de resterende 17 pasientene 11 gjennomgikk bare bukspyttkjertelprosedyrer og 7 pasienter behandles med ikke-kirurgisk behandling (Gruppe 2) (Tabell 2).

Kirurgiske kandidater er De som har Symptomatisk SVO og De med alvorlig bukspyttkjertelsmerter som trenger kirurgi for bukspyttkjertelprosedyrer. Nonsurgical kandidater er de som med nåværende bare mildere grad av bukspyttkjertelsmerter eller akutt forverring AV CP med eller uten forlengelse av trombus i portomesenterisk akse. Disse pasientene gjennomgikk kun medisinsk behandling (Antikoagulantia og behandling av smerte og pankreatitt) og radiologiske inngrep som PCD og angioembolisering for aneurisme.

i gruppe 1 indikasjonen for kirurgi var blødning manifestasjoner (anemi, malena, frank blødning som hematemese) i 9 pasienter & i 13 pasienter halen dominerende sykdom. To av dem gjennomgikk akutt kirurgi etter mislykket endoterapi. I gruppe 2 gjennomgikk 10 pasienter bare bukspyttkjertelprosedyre hos de uten ogd-bevis på varices. 6 pasienter med mild sykdom og med akutte eksacerbasjoner på CP behandles kun med støttende behandling. Antikoagulantia foreskrives når det er forlengelse av trombus inn i portomesenterisk akse.1 pasient gjennomgikk angioembolisering av miltarterieaneurisme under antibiotikadekning og krevde ikke splenektomi ved oppfølging.

Postoperative Komplikasjoner (30 dager)

de postkirurgiske komplikasjonene er gradert i Henhold Til clavian dindo klassifiseringssystem. Lungeinfeksjon ble funnet like i begge grupper. Grad a og b lekkasjer er mer hos de som gjennomgikk distale reseksjonelle prosedyrer og de som gjennomgikk Nekrosektomi. En pasient i gruppe 2 som bare Gjennomgikk Freys prosedyre, ble innlagt med blødning etter 28 dager fra pancreatico jejunal anastamose, men utløp etter kirurgisk undersøkelse (Tabell 3).

Oppfølgingsvurdering

bedring av varicer som vist i ogd scopy ble sett hos alle pasienter i gruppe 1, men med bare 37,5% hos gruppe2 pasienter, spesielt med kompresjons etiologi. I gruppe 2 hadde 7 bedring av venøs trombose vist SEG I MDCT, Og Doppler 15 hadde persistens eller nonvisualisering på MDCT, og derfor er tett oppfølging nødvendig i denne pasientgruppen (Tabell 4).

Ingen av dem i de miltkomerte pasientene blødde i oppfølgingsperioden. Men 4 pasienter (19,04%) i de ikke-miltomerte pasientene utviklet varicer i oppfølgingen. Av disse 3 pasientene døde. En pasient behandlet med konservativ metode som var under antikoagulantia utviklet blødning fra magesekken og krevde endoskopisk styring av liminjeksjon, men utviklet egenskaper av hyperspleenisme og krevde splenektomi i oppfølgingsperioden etter 2,2 år etter primærdiagnose.

dødeligheten av blødning er 75% hos postoperative pasienter. Alle 3 pasientene ble innlagt med blødende manifestasjoner. 1 pasient døde i akuttmottaket selv med massiv blødning per endetarm fra kolonvariksene. Andre pasient innrømmet 30 dager etter Freys prosedyre med malena og sjokk. ETTER gjenoppliving BLE CT angiogram gjort. Blødningskilden kunne ikke identifiseres. På leting ble han funnet å ha blødning fra pancreatico jejunal anastamosis både intra & extraluminaly. Selv om blødning ble arrestert med forsterkende suturer med distal pankreatektomi og splenektomi, krevde pasienten 8 enheter blodtransfusjon, men utviklet MODS og sjokk og utløp neste postoperative dag. Tredje pasient innlagt 2 år etter operasjonen med malena på evaluering med endoskopi han hadde hemosuccus pancreaticus. Pasienten døde samme dag. Obduksjonsstudier bekreftet tilstedeværelsen av små sprukket miltarterie pseudo aneurisme med varices på pancreatico jejunal anastamotisk sted og retro peritoneal varices. Figur 1 viser overlevelseskurven som er bedre for kohorten av pasienter som gjennomgikk splenektomi sammen med bukspyttkjertelprosedyrer.

Faktorer Som Påvirker Blødningshastighet

Blødningsmanifestasjoner Som anemi, hematemese Og malena ble observert hos 43,6% av pasientene i vår studie. De pasientene med blødning sammenlignes med nonbleeders for å finne ut hvilke faktorer som er forbundet med blødning, manifestasjoner. Selv om klinisk ikke signifikant, pasienter med alkoholisk etiologi og normal rekke amylase nivåer er mer utsatt for blødning. Det er ingen forskjell funnet med sykdommens varighet og alvorlighetsgrad. Plassering og antall pseudocyst og utvidelse av trombus forutsier ikke blødningen hos disse pasientene. Den gjennomsnittlige blodplateverdien hos de med blødninger var 2,44 lakhs ±0,986 og 2,14 ±1,26 hos ikke-blødere. Verken blodplatetall eller miltstørrelse og blodplatetall /miltstørrelsesforhold forutså risikoen for blødning. Tilstedeværelse av assosiert aneurisme og spleno renale collaterals ser ut til å ha flere sjanser for blødning (p=0,058) sammenlignet med andre steder (Tabell 5).

disse faktorene sammen med endoskopiske tegn på større varicer bør følges nøye opp fordi det ikke er noen varselsymptomer bortsett fra bukspyttkjertelsmerter før blødningens begynnelse. For å bli nevnt, er det ingen nøyaktig måte å forutsi denne komplikasjonen, spesielt hos den postoperative pasienten der splenektomi ikke ble utført, og stedet for farlig blødning kan ikke alltid være fra magesekken, men også fra det anastamotiske stedet eller fra kolonvariksene.

DISKUSJON

behandling av valg for blødende magevarikser fra miltveintrombose er splenektomi . Splenektomi ved distal pankreasreseksjon er en akseptert behandlingsmåte. Men hos pasienter uten hale sykdom profylaktisk splenektomi mens gjennomgår bukspyttkjertelen prosedyren er fortsatt som et uløst problem. Dette problemet løses ved å svare på følgende spørsmål som det naturlige sykdomsforløpet hos pasienter på konservativ behandling og blødningsgraden etter å ha gjort kirurgisk prosedyre uten splenektomi og sykelighet etter å ha tilsatt splenektomi hos disse pasientene.

frekvensen av gastrointestinal blødning i tidligere studier varierte fra 4 til 100%. En 1985 gjennomgang Av Moosa og Gadd fant at nesten halvparten av alle pasienter med milt venetrombose, presentert med blødning. Største metaanalyse Av Butler et al. rapportert en hastighet på 12,3% GI blødning . I denne analysen inngår både akutt og kronisk pankreatitt. Denne brutto forskjellen skyldes ikke bare økt påvisning av asymptomatisk SVO med moderne diagnostiske modaliteter, men kan også skyldes seleksjonsskjevhet hos kirurgisk kohort av pasienter . Dette kan være fordi i symptomatisk pankreatitt pasienter som trenger kirurgisk behandling åpenbart vil ha alvorlig involvering av tilstøtende organer også som kan ha forårsaket den høye frekvensen av blødning som i eldre rapporter.

I en studie Av Heider et al. i 2004 konkluderte med at gastrisk variceal blødning fra pankreatitt-indusert milt venetrombose forekommer hos bare 4% av pasientene; derfor er rutinemessig splenektomi ikke anbefalt. I sin studie 60,4% er ikke-kirurgiske kandidater og akutt pankreatitt (25%) pasienter ble også inkludert som I Studien Av Bernades et al. . Dette kan ikke være representativt for kirurgiske kandidater hos pasienter med kronisk pankreatitt(Tabell 6).

som tidligere rapporter opplevde pasienter kun bukspyttkjertelprosedyrer blødning, selv om det i få tilfeller er påvist at trombosen går tilbake (<40%). Samtidig splenektomi kan vurderes hos pasienter som gjennomgår operativ behandling av symptomatisk kronisk pankreatitt dersom sinistral portalhypertensjon og gastroøsofageale varicer er til stede . Selv om det ble bevist at tilstedeværelsen av varices på endoskopi økte denne risikoen nesten 4 ganger fravær av mage varices, utelukker ikke alltid blødningsrisiko fra andre steder. Loftus et al. foreslått observasjon hos pasienter uten tidligere blødningsepisoder, anemi eller alvorlig blødning .

det er ofte en skremmende oppgave å følge opp og behandle pasientene med fundal varices. Selv om de fleste pasienter forblir helt asymptomatiske inntil utbruddet av blødning , kan variceal blødning være livstruende . Ofte ble pasientene med tilbakevendende blødning presentert på beredskapsavdelingen med alvorlig blødning. Timing av blødning og faktorer som forutsier blødning og langsiktige resultater av endoskopisk gastrisk variceal injeksjonsbehandling er fortsatt uklart. Plutselig massiv blødning fra varices er den vanligste årsaken til dødelighet. Dette er svært viktig å vurdere at de fleste pasientene ble brakt svært sent til sykehuset og ofte fører til dårlig prognose. To av de 3 pasientene som hadde blødning i oppfølgingen var fra fjerntliggende områder vekk fra tertiært omsorgssenter hvor intervensjonelle endoskopiske prosedyrer er tilgjengelige.

ikke bare pasienter med blødningssymptomer, men også som utvikler, hyperspleenismefunksjoner på oppfølging som anemi, tretthet, massemagasin (splenomegali) krever splenektomi i en valgfri setting.

blodstrømningsretningen er uansett gjennom minste motstandsbane når det er hindring for den naturlige venøse dreneringsveien. Som nevnt i tidligere rapporter (Tabell 6) er det ikke bare gastrisk og / eller esophageal varices som kilde til blødning, men også fra tidligere kirurgisk anastamotisk sted som choledocho jejunostomi og pancreatico jejunostomi og også fra kolon varices . Som bukspyttkjertelen selv vil fungere som en hevert med høyt trykk intra og peripankreatisk collaterals I SVO det er økt risiko for tidlig og forsinket blødning ikke bare fra kjertel og suturlinjer, men også fra pancreatico jejunal anastomose. Dannelsen av ektopisk colonic varices kan skyldes alternative veier for blodstrøm fra miltvenen, spesielt etter kirurgiske prosedyrer. Ektopiske steder er svært vanskelige å bli vurdert og behandlet med endoskopiske tiltak og ofte årsaken til dødelighet.

Å gjøre kirurgi i portal hypertensiv pasient er alltid en vanskelig oppgave for kirurger på grunn av tilstedeværelsen av collaterals . Tilstedeværelse av perigastrisk, retroperitoneal og diafragmatisk varices øker ikke bare blødningen, men gjør også disseksjonen og kontrollen av miltartey vanskelig på grunn av en kronisk inflammatorisk reaksjon som utrydder den mindre sac. I denne situasjonen bidrar første supragastrisk ligering av miltarterien til å redusere blødningen, og vi føler også dette som en effektiv strategi .

noen talsmenn preoperativ miltarterie embolisering å gjøre en trygg splenektomi . Denne modaliteten kan benyttes før du gjør bukspyttkjertelkirurgi og splenektomi. Som å bruke denne teknikken rutinemessig før du gjør bukspyttkjertelprosedyrer, øker kostnaden for prosedyren i vårt sett, utfører vi selektivt denne prosedyren bare hos de som presenterer aneurisme og blødning.

til slutt, legge splenektomi nesten aldri føre til noen større sykelighet eller dødelighet i de fleste av serien, men det er rapporter om dødelighet når splenektomi ikke ble lagt under kirurgiske prosedyrer og de på konservativ behandling . Det er kasusrapporter og studier som viser at tidligere pankreasoperasjon uten splenektomi selv induserer SVO etter en periode på 6 måneder til 3 år . Derfor bør tilsetning av splenektomi vurderes sterkt hos kirurgiske kandidater av kronisk pankreatitt med SVO, selv om det er asymptomatisk . Konservativ behandling kan anbefales for mild kronisk pankreatitt og de i nær rekkevidde for avanserte omsorgssentre med streng overholdelse av oppfølging.

KONKLUSJON

vi anbefaler på det sterkeste rutinemessig splenektomi mens du utfører kirurgisk behandling av kronisk pankreatitt selv hos ikke-blødere, spesielt hos pasienter med ekstern tilgang til helseinstitusjoner som en enkelttrinns behandling. Fordi det ikke bare unngår behovet for langsiktig oppfølging av varices, men også reduserer dødeligheten uten å øke morbiditeten i kirurgisk prosedyre.

Interessekonflikter

forfatterne har ingen interessekonflikter.

1. Bernades P, Baetz A, Levy P, Belghiti J, Menu Y, Fekete F. Milt og portalvenøs obstruksjon ved kronisk pankreatitt. En prospektiv longitudinell studie av en medisinsk-kirurgisk serie på 266 pasienter. Dig Dis Sci 1992; 37: 340-6.
2. Ammann RW, Akovbiantz A, Largiader F, Schueler G. Kurs Og utfall av kronisk pankreatitt. Longitudinell studie av en blandet medisinskkirurgisk serie på 245 pasienter. Gastroenterologi 1984; 86: 820-8.
3. Hashizume M, Kitano S, Yamaga H, Koyanagi N, Sugimachi K. Endoskopisk klassifisering av mage varicer. GastrointestEndosc 1990; 36: 276-280.
4. Lankisch PG. Milten i inflammatorisk bukspyttkjertel sykdom. Gastroenterologi 1990; 98: 509-16.
5. Ismail H Mallick, Marc C Winslet. Vaskulære Komplikasjoner Av Pankreatitt. JOP J Bukspyttkjertel (Online) 2004; 5: 328-337.
6. Heider TR, Azeem S, Galanko JA, Behrns KE. Den naturlige historien til pankreatitt-indusert miltveintrombose. Ann Surg 2004; 239: 876-80.
7. Sakorafas GH, Sarr MG, Farley DR, Farnell MB. Betydningen av sinistral portal hypertensjon kompliserer kronisk pankreatitt. Er J Surg 2000; 179:129-33.
8. Yale CE, Crummy AB. Milt venetrombose og blødning esophageal varices. JAMA 1971; 217: 317-20.
9. Johnston FR, Myers RT. Etiologiske faktorer og konsekvenser av miltveinobstruksjon. Ann Surg 1973; 177: 736-9.
10. Burbige EJ, Tarder G, Carson S, Eugene J, Frey CF. Colonic varices. En komplikasjon av pankreatitt med milt venetrombose. Jeg Digger Dette 1978; 23: 752-5.
11. Lillemoe KD, Yeo CJ. Behandling avkomplikasjoner av pankreatitt. Curr Probl Surg 1998; 35: 1-98.
12. Evans GR, Gul Ae, Weaver FA, Flekk SC. Sinistral (venstre sidet) portal hypertensjon. Er Surg 1990; 56: 75863.
13. Loftus JP, Nagorney DM, Ilstrup D, Kunselman AR. Sinistral portal hypertensjon. Splenektomi eller forventningsstyring. Ann Surg 1993;217:35-40.
14. Ali U, Nieuwenhuijs V, Van Eijck C, Gooszen H, van Dam R, Busch O, Et al. Klinisk utfall i forhold til tidspunkt for kirurgi ved kronisk pankreatitt. Arch Surg 2012; 147: 925-932.
15. Dite P, Ruzicka M, Zboril V Novotny I. en prospektiv, randomisert studie som sammenligner endoskopisk med kirurgisk behandling for kronisk pankreatitt. Endoskopi 2003; 35:553-8.
16. Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y, Rauws EA, Boermeester MA, Busch ELLER, ET al.Endoskopisk versus kirurgisk drenering av bukspyttkjertelen i kronisk pancre atitt. N Engl J Med 2007; 356: 676-84.
17. Sarin SK, Lahoti D, Saxena SP, Murthy NS, Makwana UK. Prevalens, klassifisering og natural history of gastric varices: en langsiktig oppfølgingsstudie med 568 portal hypertensjon pasienter. Hepatologi 1992; 16:1343-9.
18. Illig KA, Spitzer RM, Oates TK. Optimal diagnose av miltveintrombose: kort klinisk rapport. Er Surg 1997; 63:1005-6.
19. Izbicki JR., Yekebas EF, Strate T, Eisenberger CF, Hosch SB, Steffani K, Knoefel WT. Ekstrahepatisk portalhypertensjon ved kronisk pankreatitt: et gammelt problem revidert. Ann Surg 2002; 236: 82-9.
20. Lille AG, Moossa AR. Gastrointestinal blødning fra venstre sidet portal hypertensjon. En unappreciated komplikasjon av pankreatitt. Er J Surg 1981; 141: 153-8.
21. Bradley EL III. Den naturlige historien om milt venetrombose på grunn av kronisk pankreatitt: indikasjoner på kirurgi. Int J Pankreatol 1987; 2: 87-92.
22. Sanger M, Gyr K, Sarles H. Revidert klassifisering av pankreatitt. Gastroenterologi 1985; 89: 683-685.
23. Moosa A, Gadd M. Isolert miltveintrombose. Verden J Surg 1985; 9: 384-90.
24. Agarwal AK, Raj Kumar K, Agarwal S, Singh S. Betydning av milt venetrombose ved kronisk pankreatitt. Er J Surg 2008; 196:149-154.
25. Butler J, Eckert G, Zyromski N, Leonardi M, Lillemoe K, Howard T. Natural history of pankreatitt-indusert milt venetrombose: en systematisk gjennomgang og meta-analyse av forekomsten og frekvensen av gastrointestinal blødning. HPB 2011; 13: 839-845.
26. Bloechle C, Izbicki J, Knoefel W, Kuechler T, Broelsch CE. Livskvalitet i kronisk pankreatitt-resultater etter duodenum bevare reseksjon av hodet i bukspyttkjertelen. Bukspyttkjertel 1995; 11: 77-85.
27. Van Wijngaarden P, Van Der Wiel HE, Tetteroo GW, Bode WA. En pasient med mage fundal varices og colonic varices på grunn av milt vene thromobosis. Neth J Med; 51: 187-91.
28. Kitagawa S, Sato T, Hirayama A. Colonic Varices På Grunn Av Kronisk Pankreatitt: En Sjelden Årsak Til Lavere Gastrointestinal Blødning ACG Case Rep J 2015; 2:168-170.
29. Ko BS, Kim WT, Chang SS, Kim EH, Lee SW, Park WS. Et tilfelle av stigende kolon variceal blødning behandlet med venøs coil embolisering. Verden J Gastroenterol 2013; 19: 311-5.
30. Taki Y, Bando E, Kanemoto H, Tokunaga M, Tanizawa Y, Kawamura T, Et al. Pancreaticojejunal anastomose varices funnet på grunn av melena 2,75 år etter total gastrektomi og pancreatoduodenectomy: en kasusrapport. Japan J Gastroenterol Surg 2011; 44: 435-441.
31. Kanamaru R, Koizumi M, Shimura K, Sasanuma H, Hyodo M, Sata N, Et al. Et Tilfelle Av Isolert Gastrisk Varix Forårsaket Av Miltvein Okklusjon etter Milt Bevare Distal Pankreatektomi. Japan J Gastroenterol Surg 2013; 46:487-493.
32. McDermott VG, England RE, Newman GE. Blødning mage varices sekundært til milt venetrombose vellykket behandlet av milt arterie embolisering. Br J Radiol 1995; 68: 928-930.
33. Haff RC, Side CP, Andrassy RJ, Buckley CJ. Splenektomi: sin plass i operasjoner for inflammatorisk sykdom i bukspyttkjertelen. Er J Surg 1977; 134: 555-7.
34. Weber S, Rikkers L. milt venetrombose og gastrointestinal blødning ved kronisk pankreatitt. World Journal Of Surgery 2003; 27: 1271-1274.
35. Aswani Y, Hira P. Venøse Komplikasjoner Av Pankreatitt: En Gjennomgang. JOP. J Bukspyttkjertel (Online) 2015; 16: 20-24.