Demyeliniserende Lidelser
Alle tnf-á hemmere og efalizumab har vært forbundet med sjeldne tilfeller av nye eller forverrede symptomer på demyeliniserende lidelser. Disse rapportene har inkludert multippel sklerose (MS), optisk neuritt, anfall og sentralnervesystemet manifestasjoner av systemisk vaskulitt. Av interesse er TNF-á nivåer oppdaget i CSF sterkt korrelert MED MS-aktivitet.14 Terapeutiske forsøk på Å behandle MS med tnf-á-hemmere var imidlertid forbundet med hyppigere og alvorlige eksaserbasjoner.15 den nøyaktige rollen tnf-á-hemmere spiller i utviklingen av demyeliniserende lidelser er uklart. Blod-hjernebarrieren forhindrer mest sannsynlig at TNF-á-antagonister kommer inn i CSF, MEN TNF-á-antagonister kan imidlertid øke antallet og aktiviteten til autoreaktive T-celler. Dette kan øke autoimmune responser og forklare hvordan TNF-á antagonister forverrer MS sykdomsaktivitet.16 ALLE tnf-á biologiske midler som brukes til behandling av psoriasis krever forsiktighet ved behandling av pasienter med eksisterende eller nylig inntruffet demyeliniserende sykdommer i sentralnervesystemet. Søsken AV PASIENTER med MS har en signifikant høyere risiko for predisponering for Å utvikle MS. en tidligere familiehistorie for demyeliniserende lidelser bør nøye fastslås før behandling og pasienter informert om potensiell risiko.17
Optisk neuritt. Definisjon. Optisk neuritt (ON) er definert som abrupt tap av syn som følge av optisk nerve demyelinering.18 det antas at major histocompatibility complex (MHC) klasse II antigener er forbundet MED ON, noe som fører til at noen tror at det er en genetisk predisponering for spesifikke immunresponser.19 Den Optiske Neurittbehandlingsstudien (ONTT) fant at pasienter som hadde optisk neuritt hadde en 10-årig kumulativ sannsynlighet på 38 prosent for å utvikle klinisk bestemt MS. 20 vanligvis ER episoder hyppigere ved høye breddegrader og om våren og sommeren, selv om en slik generalisering Ikke alltid er tilfelle.19
Klinisk presentasjon. Pasienter med ON vanligvis tilstede med subakutt (timer til dager) ensidig synstap og smerte med øyebevegelser.21 Symptomer inkluderer endringer i fargesyn, kontrast og dybdeoppfattelse, samt flyktige lysglimt, Uhthoffs fenomen (visuell forverring etter varme eller trening), visuell uskarphet og fargeflyging.19 Tegn på fysisk undersøkelse omfatter en afferent papillær defekt, sentrale scotomas, og redusert synsskarphet og fargesyn.21 okulær fundoskopisk undersøkelse kan være normal (retrobulbar neuritt) eller vise tegn på hevelse; optisk skivepall (optisk atrofi) utvikler seg gradvis i løpet av de følgende månedene.20,21
Tilknytning til biologiske legemidler. ON er rapportert ved bruk av anti-TNF-á therapy22 samt ved bruk av infliksimab.23 det har vært tidligere kasusrapporter knyttet TIL bruk av etanercept.24,25 Nylig ble DET rapportert ET TILFELLE AV ON med adalimumab.26 ON bør mistenkes hos enhver pasient på biologiske legemidler som presenterer et plutselig synstap.
Diagnose. Diagnose AV ON er klinisk, selv OM EN MR vanligvis blir bestilt for å evaluere hver pasient for tegn på progresjon TIL MS. 21 Tilleggstester inkluderer antinukleære antistoffer (bindevevssykdom), FTA-ABS (syfilis) og cxr (sarkoidose).21
Multippel sklerose. Definisjon. MS er definert av en triade av betennelse, demyelinisering og gliose. Genetikk ser ut til å bidra TIL UTVIKLINGEN AV MS, gitt At Kaukasiere har høyere risiko for å utvikle sykdommen sammenlignet med Afrikanere eller Asiater. Det er sannsynlig at det er forskjellige forårsakende gener i hver enkelt person. Interessant er det også antatt at en persons miljø påvirker UTVIKLINGEN AV MS, da det er økt forekomst av sykdommen ved høyere breddegrader. Migrasjonsstudier tyder på AT NOEN MS-relatert eksponering oppstår i barndommen, og at tidlig migrasjon fra et lav – til høyrisikoområde øker risikoen for MS. Det Har Vært noen bevis på at ekstern Epstein-Barr-virus (EBV) infeksjon spiller en rolle i utviklingen AV MS. 27
Klinisk presentasjon. MS presenterer enten akutt eller lumsk og er preget av en enten relapsing-remitting eller progressiv kurs.27 de vanligste innledende manifestasjonene av MS inkluderer sensorisk tap (37% av tilfellene), ON, svakhet, parestesier og diplopi.27 Senere I LØPET AV MS blir cerebellære funn, som ataksi, dysmetria og intensjonsremmer, mer uttalt.21 i tillegg til parestesier kan pasienter også klage over nummenhet, et sensorisk nivå eller “bandlike” av tetthet rundt torso.27 mindre vanlig beskriver pasienter episoder av svimmelhet, paroksysmale angrep, blæreforstyrrelser, smerte, demens, synstap, ansiktsparese, impotens, myokymi epilepsi og fallende.27 noen PASIENTER som er berørt MED MS, rapporterer symptomer som er karakteristiske For Uhthoffs fenomen eller at nakkebøyning fører til elektrisk-lignende følelser som går ned i ryggraden (Lhermitte ‘ s sign).21
Tilknytning til biologiske legemidler. Det har vært rapporter om pasienter med manifestasjoner AV MS mens de fikk behandling med inflixamab og etanercept.28,29 i tillegg til klassiske manifestasjoner AV MS, kan pasienter manifestere transversal myelitt.30 I en case-serie på 20 pasienter som utviklet ny demyelinisering under anti-TNF-á behandling mot artritt, fikk 17 pasienter etanercept og to fikk infliksimab.31
det vanligste presenteringssymptomet var parestesi (13/20 pasienter), noe som tyder PÅ MS. Synsforstyrrelser sekundært TIL ON var den nest vanligste manifestasjonen. De fleste pasientene opplevde en fullstendig eller delvis bedring av symptomene ved seponering av anti-TNF-behandling. MS er også rapportert ved administrering av adalimumab.32 MS bør mistenkes hos enhver pasient som behandles MED tnf-á og som utvikler parestesi, svakhet, uskarphet eller synstap. Tnf-á behandling bør unngås hos pasienter med eksisterende demyeliniserende lidelser eller en sterk FAMILIEHISTORIE med MS.
Diagnose. 2001 McDonald diagnostiske kriterier forblir nyttige for praktiserende leger.33 Klinisk definitiv MS krever to eller flere symptomatiske episoder (symptomer > 24 timer atskilt med 1 måned eller mer) og to eller flere patologiske tegn fra anatomisk ikke-sammenhengende kanaler for hvit substans i CNS. Diagnosen består av et nevrologisk undersøkelsestegn, og et annet tegn som kan dokumenteres ved unormale parakliniske tester, for EKSEMPEL MR (MR er DEN mest sensitive testen FOR MS) eller fremkalt potensial (EP).27 CSF hos PASIENTER med MS kan blant annet vise oligoklonale IgG-bånd (ikke i serum) og økt IgG.21
Transvers myelitt. Definisjon. Akutt transversal myelitt ™ er en fokal inflammatorisk lidelse i ryggmargen som fører til sensorisk, motorisk og autonom dysfunksjon.34 Blant de mange årsakene til TM er inflammatoriske, immunmedierte og demyeliniserende etiologier. Immunmediert inflammatorisk TM har vært assosiert med systemisk lupus erythematosus (sle) (ofte med antifosfolipidantistoffer), Sjö syndrom, blandet bindevevssykdom, Behcets syndrom og vaskulitt med perinukleære antineutrofile cytoplasmatiske antistoffer (p-ANCA). Sarcoidose er en annen viktig etiologisk vurdering. Postinfeksiøs myelitt kan følge en vaksine eller skyldes en antatt autoimmun respons på infeksjon (EBV, cytomegalovirus , mykoplasma, influensa, meslinger, varicella, rubeola og kusma). Tilsvarende er multiple virale og bakterielle etiologiske infeksiøse agenser rapportert ved tilfeller av akutt infeksiøs myelitt (inkludert, men ikke begrenset til, herpes zoster, herpes syndromvirus type 1 og 2, EBV, CMV, rabiesvirus, Listeria monocytogenes, Borrelia burgdorferi og Treponema pallidum).35
Klinisk presentasjon. I den klassiske presentasjonen av TM, ryggsmerter (ofte thorax) og nedre ekstremitet svakhet fremgang over timer til uker. Noen pasienter kan oppleve akutt segmentell rygg eller radikulær smerte, etterfulgt av rask stigende parestesi og svakhet. Det er ikke uvanlig at pasienter klager over en følelse av” bandlignende ” tetthet.36 En 2008 retrospektiv niårig studie fant at AV TM tegn og symptomer ved presentasjon var 100 prosent sensorisk, 47,6 prosent motorisk og 19,0 prosent autonom.37 urin dysfunksjon, et vanlig symptom i tidlig fase AV TM, er en kjent sequela.38 Fekal retensjon og inkontinens har også blitt rapportert, og redusert sphincter tone kan bli funnet ved undersøkelse.36
Tilknytning til biologiske legemidler. TM har vært assosiert med etanercept. DETTE kan oppstå med andre nevrologiske manifestasjoner som tyder PÅ MS. 30 TM bør mistenkes hos en pasient på en biologisk som presenterer ryggsmerter (ofte thorax), nedre ekstremitetssvakhet, urin-og fekal inkontinens og en “båndlignende” tetthet over ryggen.
Diagnose. En rapport Fra 2002 fra Transversal Myelitis Consortium Working Group foreslo diagnostiske kriterier for TM.34 Diagnose AV TM krever tegn på ryggmargsbetennelse bestemt av gadolinium forbedret MR, CSF pleocytose eller forhøyet CSF IgG-indeks. Hvis det ikke oppdages betennelse ved symptomdebut, bør mri og lumbalpunksjon gjentas innen 2 til 7 dager. For å skille idiopatisk TM fra TM med underliggende sykdom, bør anamnesen inkludere henvendelser om utslett, feber, orale eller genital sår, sicca symptomer, kortpustethet og inflammatorisk artritt; fysisk undersøkelse bør fokusere på å finne tegn på adenopati, utslett, nedsatt lakrimasjon, livedo retikularis, erythema nodosum, Raynauds fenomen, keratitt, konjunktivitt og sår.34,39,40 Tester som skal utføres ved å henvise lege (nevrolog).
Guillain-Barre syndrom. Definisjon. Guillain-Barre syndrom (GBS) er en akutt, autoimmun polyradikuloneuropati preget av en raskt utviklende symmetrisk lem svakhet, milde sensoriske tegn, og enten arefleksi eller redusert muskel strekk reflekser, og autoimmune funn.21 GBS er vanligvis innledes med en virusinfeksjon, og har vært assosiert Med Campylobacter jejuni enteritt, Epstein-Barr virus, CMV, OG HIV.21 Indisier tyder på AT GBS resultater når immunsystemet reagerer på smittestoffer eller vaksiner og en molekylær mimicry system deretter misdirects til vert nervevev og produserer antigangliosid antistoffer (oftest TIL GM1).41
Klinisk presentasjon. Den akutte arefleksiske motorlammelsen av GBS kan først presentere som “gummiaktige ben”, med prikkende dysestesier i ekstremiteter og stigende lammelse som utvikler seg over timer til dager.41 i DE tidlige stadiene AV GBS har omtrent halvparten av alle pasientene blitt funnet å klage på smerter i nakken, skulderen, ryggen eller ryggraden.41 To til fire uker med progressiv nakkesvakhet kan oppstå før respiratorisk kompromiss.21 Kranialnevropati kan forekomme hos pasienter MED GBS, og ansiktsparese kan resultere.42 Tidlig tap av tarm-eller blærefunksjon antyder en alternativ diagnose, for eksempel den vanlige forvirrede TM.39
Tilknytning til biologiske legemidler. GBS har vært assosiert med behandling med efalizumab og er oppført i pakningsvedlegget for efalizumab som en bivirkning.43 GBS har også vært assosiert med infliksimab.44 enhver pasient på biologisk behandling bør mistenkes FOR Å ha GBS med progressiv symmetrisk lem svakhet.
Diagnose. Nødvendige diagnostiske kriterier for GBS inkluderer progressiv svakhet i to eller flere lemmer sekundært til nevropati, arefleksi og et sykdomsforløp på mindre enn fire uker.41 det karakteristiske CSF-funnet av albuminocytologisk dissosiasjon (<50 celler / mm3) og elektrofysiologiske tegn på senking av nervelednings-og partiell/fullstendig ledningsblokk i motorfibre kan være unremarkable i løpet av den første uken etter utbruddet.21 en retrospektiv studie viste at en fraværende H-refleks (97% av tilfellene) var det mest sensitive elektrodiagnostiske funnet som tyder på tidlig GBS, selv om en kombinasjon av funn som trengs for endelig diagnose ofte ikke ble sett før fem dager etter symptomstart.45
Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati. Definisjon. Selv om det kroniske løpet av kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati (CIDP) resulterer i høyere prevalens enn GBS, er begge sykdommene preget av forhøyede CSF-proteinnivåer og bevis på ervervet demyelinering. Gitt AT CIDP reagerer på glukokortikoider, har DET blitt antydet AT CIDP er immunmediert. Myelinproteinet Po har blitt implisert som et mulig autoantigen hos noen pasienter. Omtrent 25 prosent av pasientene som har kliniske trekk VED CIDP, har også monoklonal gammopati av ubestemt betydning (MGUS).41
Klinisk presentasjon. Utbruddet AV CIDP er ofte gradvis og noen ganger subakutt, og kurset kan være kronisk progressiv og i andre relapsing remitting. AKUTT INNSETTENDE CIDP kan være tilstede når GBS forverres over ni uker etter innsettende eller tilbakefall tre ganger eller mer.41 Svakhet er vanligvis tilstede i minst to måneder, og antecedente infeksjoner og respiratoriske symptomer er ikke like sannsynlige hos CIDP-pasienter sammenlignet med GBS-pasienter.21 Svakhet i ekstremiteter er ofte, men ikke alltid, symmetrisk, og motoriske og/eller sensoriske (dvs. ataksi) symptomer kan være tilstede. Ti prosent av pasientene med CIDP har tremor som kan bety subakutt forverring eller forbedring. Bare et lite antall pasienter har funn av kranialnerve(dvs. ekstern oftalmoplegi).41
Tilknytning til biologiske legemidler. CIDP har vært forbundet med bruk av etanercept.46 det er også rapportert tilfeller AV gbs eller CIDP-variant av perifer demyelinering ved bruk av infliksimab.47 enhver pasient på biologiske legemidler skal mistenkes FOR Å ha CIDP med progressiv symmetrisk lem svakhet som følger et kronisk forløp.
Diagnose. DIAGNOSEN CIDP er basert på kliniske, CSF og elektrofysiologiske funn. CSF er ofte acellulær med forhøyet proteinnivå. Det er flere hovedtrekk som er karakteristiske for elektrodiagnostiske studier, men tilstedeværelsen av en ledningsblokk er et tegn på ervervet demyeliniseringsprosess. Serumproteinelektroforese med immunofiksering ville søke etter monoklonal gammopati.41