demyeliniserende aandoeningen
alle TNF-á-remmers en efalizumab zijn in verband gebracht met zeldzame gevallen van nieuwe of verergerde symptomen van demyeliniserende aandoeningen. Deze meldingen omvatten multipele sclerose( MS), optische neuritis, epileptische aanvallen en manifestaties van systemische vasculitis in het centrale zenuwstelsel. Van belang is dat de TNF-á-spiegels die in het CSF zijn gedetecteerd sterk gecorreleerd zijn met de MS-activiteit.Therapeutische pogingen om MS te behandelen met TNF-á-remmers werden echter geassocieerd met meer frequente en ernstige exacerbaties.De precieze rol die TNF-á-remmers spelen in de ontwikkeling van demyeliniserende aandoeningen is onduidelijk. De bloed-hersenbarrière voorkomt hoogstwaarschijnlijk het binnendringen van TNF-á-antagonisten in de liquor; TNF-á-antagonisten kunnen echter het aantal en de activiteit van autoreactieve T-cellen verhogen. Dit kan de auto-immuunrespons versterken en verklaren hoe TNF-á-antagonisten de ziekteactiviteit van MS verergeren.Alle biologische TNF-á middelen die gebruikt worden bij de behandeling van psoriasis dringen aan op voorzichtigheid bij de behandeling van patiënten met reeds bestaande of recent optredende demyeliniserende aandoeningen van het centrale zenuwstelsel. Broers en zussen van patiënten met MS lopen een significant hoger risico op predispositie voor het ontwikkelen van MS.een familiale voorgeschiedenis van demyeliniserende aandoeningen voorafgaand aan de behandeling moet zorgvuldig worden vastgesteld en patiënten moeten worden geïnformeerd over het potentiële risico.17
optische neuritis. Definitie. Optische neuritis (ON) wordt gedefinieerd als het abrupte verlies van het gezichtsvermogen als gevolg van de oogzenuw demyelinisatie.Men denkt dat de belangrijke histocompatibility complex (MHC) klasse II antigenen met ON worden geassocieerd, leidend sommigen om te geloven dat er een genetische predispositie voor specifieke immune reacties is.19 de Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT) vond dat patiënten die optische neuritis had een 10-jaar cumulatieve waarschijnlijkheid van 38 procent voor het ontwikkelen van klinisch definitieve MS.20 typisch, op episodes zijn vaker op grote breedtegraden en in de lente en de zomer, hoewel een dergelijke generalisatie is niet altijd het geval.19
klinische presentatie. Patiënten met ON vertonen meestal subacute (uren tot dagen) unilateraal verlies van het gezichtsvermogen en pijn met oogbewegingen.21 symptomen omvatten veranderingen van kleurzicht, contrast, en diepteperceptie, evenals vluchtige flitsen van licht, Uhthoff ‘ s fenomeen (visuele verslechtering na warmte of oefening), visuele vervaging, en vlucht van kleuren.19 tekenen bij lichamelijk onderzoek omvatten een afferent papillair defect, centrale scotomen, en verminderde gezichtsscherpte en kleurzicht.Oculair fundoscopisch onderzoek kan normaal zijn (retrobulbar neuritis) of tekenen van zwelling vertonen; optische schijf bleekheid (optische atrofie) ontwikkelt zich geleidelijk in de volgende maanden.20,21
associatie met Biologica. ON is gemeld bij het gebruik van anti-TNF-á therapie 22 en bij het gebruik van infliximab.Er zijn eerdere gevallen gerapporteerd die verband hielden met het gebruik van etanercept.24,25 onlangs werd een geval van ON gemeld met adalimumab.ON dient te worden vermoed bij elke patiënt die Biologica gebruikt en een abrupt verlies van het gezichtsvermogen vertoont.
diagnose. Diagnose van ON is klinisch, hoewel een MRI wordt vaak bevolen om elke patiënt te evalueren voor tekenen van progressie naar MS.21 aanvullende tests omvatten antinucleaire antilichamen (bindweefselziekte), FTA-ABS (syfilis), en CXR (sarcoïdose).21
multipele sclerose. Definitie. MS wordt gedefinieerd door een triade van ontsteking, demyelinisatie en gliose. Genetica lijken bij te dragen aan de ontwikkeling van MS, gezien het feit dat Kaukasiërs een hoger risico hebben om de ziekte te ontwikkelen in vergelijking met Afrikanen of Aziaten. Het is waarschijnlijk dat er verschillende causatieve genen in elk individu. Interessant is dat ook wordt gedacht dat de omgeving van een persoon de ontwikkeling van MS beïnvloedt, omdat er een verhoogde prevalentie van de ziekte op hogere breedtegraden. Migratiestudies suggereren dat enige MS-gerelateerde blootstelling optreedt tijdens de kindertijd, en dat vroege migratie van een laag naar hoog risico gebied het risico op MS verhoogt.let op, er zijn enige aanwijzingen dat infectie met het Epstein – Barr-virus (EBV) op afstand een rol speelt bij de ontwikkeling van MS. 27
klinische presentatie. MS presenteert ofwel acuut of verraderlijk en wordt gekenmerkt door een relapsing-remitting of progressieve cursus.27 de meest voorkomende initiële manifestaties van MS zijn sensorisch verlies( 37% van de gevallen), ON, zwakte, paresthesieën en diplopie.27 Later in de loop van MS, cerebellaire bevindingen, zoals ataxie, dysmetria, en intentie tremoren, meer uitgesproken.21 naast paresthesieën, patiënten kunnen ook klagen over gevoelloosheid, een zintuiglijk niveau, of “bandlike” van strakheid rond de romp.Minder vaak beschrijven patiënten episodes van vertigo, paroxysmale aanvallen, blaasstoornissen, pijn, dementie, gezichtsverlies, verlamming van het gezicht, impotentie, myokymie epilepsie en vallen.27 sommige patiënten met MS melden symptomen die kenmerkend zijn voor het fenomeen van Uhthoff of dat nekflexie leidt tot elektrisch-achtige sensaties die langs de wervelkolom lopen (Lhermitte ‘ s teken).21
Association with biologics. Er zijn meldingen geweest van patiënten met manifestaties van MS tijdens behandeling met inflixamab en etanercept.28,29 naast klassieke manifestaties van MS kunnen patiënten transversale myelitis manifesteren.In een casusreeks van 20 patiënten die een nieuw begin van demyelinisatie ontwikkelden tijdens anti-TNF-á therapie voor artritis, kregen 17 patiënten etanercept en twee patiënten infliximab.31
het meest voorkomende symptoom was paresthesie (13/20 patiënten), wijzend op MS. Bij de meeste patiënten verdwenen de symptomen volledig of gedeeltelijk na het staken van de anti-TNF-therapie. MS is ook gemeld bij de toediening van adalimumab.MS moet worden vermoed bij elke patiënt die TNF-á therapie krijgt en die paresthesieën, zwakte, wazig zien of verlies van het gezichtsvermogen ontwikkelt. Behandeling met TNF-á dient te worden vermeden bij patiënten met reeds bestaande demyeliniserende aandoeningen of met een sterke familiale voorgeschiedenis van MS.
diagnose. De 2001 McDonald diagnostische criteria blijven nuttig voor het beoefenen van artsen.Klinisch definitieve MS vereist twee of meer symptomatische episodes (symptomen >24 uur, gescheiden door 1 maand of meer) en twee of meer pathologische symptomen van anatomisch niet-contiguous witte stof traktaten in het CZS. De diagnose bestaat uit een neurologisch onderzoek teken, en een tweede teken dat kan worden gedocumenteerd door abnormale paraklinische tests, zoals MRI (MRI is de meest gevoelige test voor MS) of evoked potential (EP).De liquor van patiënten met MS kan, onder andere, oligoklonale IgG-banden (niet in serum) en verhoogde IgG vertonen.21
transverse myelitis. Definitie. Acute transverse myelitis (TM) is een focale inflammatoire aandoening van het ruggenmerg die leidt tot sensorische, motorische en autonome dysfunctie.34 onder de vele oorzaken van TM zijn inflammatoire, immuungemedieerde en demyeliniserende etiologieën. Demyeliniserende myelopathie kan optreden als een vervolg op MS.immuungemedieerde inflammatoire TM is in verband gebracht met systemische lupus erythematosus (SLE) (vaak met antifosfolipide antilichamen), het syndroom van Sjögren, gemengde bindweefselziekte, het syndroom van Behcet en vasculitis met perinucleaire antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen (P-ANCA). Sarcoïdose is een andere belangrijke etiologische overweging. Postinfectieve myelitis kan een vaccin volgen of het gevolg zijn van een veronderstelde auto-immuunrespons op infectie (EBV, cytomegalovirus , mycoplasma, influenza, mazelen, varicella, rubeola en bof). Evenzo zijn meerdere virale en bacteriële etiologische infectieuze agentia gemeld bij gevallen van acute infectieuze myelitis (waaronder, maar niet beperkt tot, herpes zoster, herpessyndroom virus types 1 en 2, EBV, CMV, rabiësvirus, Listeria monocytogenes, Borrelia burgdorferi en Treponema pallidum).35
klinische presentatie. In de klassieke presentatie van TM, rugpijn (vaak thoracale) en onderste ledematen zwakte vooruitgang over uren tot weken. Sommige patiënten kunnen zich presenteren met acute segmentale rug-of radiculaire pijn, gevolgd door snel oplopende paresthesieën en zwakte. Het is niet ongewoon voor patiënten om te klagen over een gevoel van” band-achtige ” strakheid.36 een retrospectieve studie van 2008 van negen jaar vond dat van TM tekens en symptomen bij presentatie, 100 percent sensorisch, 47,6 percent motor, en 19,0 percent autonoom waren.Urinaire dysfunctie, een veel voorkomend symptoom in de vroege fase van TM, is een bekend gevolg.Fecale retentie en incontinentie zijn ook gemeld en verminderde sfincterton kan worden gevonden bij onderzoek.36
Association with biologics. TM is in verband gebracht met etanercept. Dit kan optreden bij andere neurologische manifestaties die wijzen op MS.30 TM dient te worden vermoed bij een patiënt op een biologische die rugpijn (vaak thoracale), zwakte van de onderste ledematen, urine-en fecale incontinentie, en een “bandachtige” beklemming over de rug vertoont.
diagnose. Een rapport uit 2002 van de werkgroep van het Consortium transverse Myelitis stelde diagnostische criteria voor TM voor.Diagnose van TM vereist bewijs van ruggenmergontsteking bepaald door gadolinium versterkte MRI, liquor pleocytose, of verhoogde liquor IgG index. Als er geen ontsteking wordt gezien bij het begin van de symptomen, moeten de MRI en lumbaalpunctie binnen 2 tot 7 dagen worden herhaald. Om idiopathische TM te onderscheiden van TM met onderliggende ziekte, moet de geschiedenis onderzoeken over huiduitslag, koorts, orale of genitale ulcera, sicca symptomen, kortademigheid, en inflammatoire artritis omvatten; lichamelijk onderzoek moet gericht zijn op het vinden van tekenen van adenopathie, huiduitslag, verminderde traanafscheiding, livedo reticularis, erythema nodosum, het fenomeen van Raynaud, keratitis, conjunctivitis en ulcera.34,39,40 Tests uit te voeren door verwijzende arts (neuroloog).
syndroom van Guillain-Barre. Definitie. Guillain-Barre syndroom (GBS) is een acute, auto-immuunpolyradiculoneuropathie gekarakteriseerd door een snel evoluerende symmetrische ledemaatzwakte, milde sensorische tekenen, en ofwel areflexie of verminderde spierstrekreflexen, en auto-immuunbevindingen.21 GBS wordt meestal voorafgegaan door een virale infectie, en is geassocieerd met Campylobacter jejuni enteritis, Epstein-Barr virus, CMV, en HIV.21 indirect bewijs suggereert dat GBS resulteert wanneer het immuunsysteem reageert op infectieuze agentia of vaccins en een moleculair mimicry systeem dan verkeerd richt op gastheer zenuwweefsel en produceert antiganglioside antilichamen (meestal aan GM1).41
klinische presentatie. De acute areflexische motorverlamming van GBS kan eerst aanwezig zijn als “rubberachtige benen,” met tintelende dysesthesieën in de extremiteiten en oplopende verlamming evolueert over uren tot dagen.41 in de vroege stadia van GBS, is ongeveer de helft van alle patiënten gevonden om van pijn in de nek, schouder, rug, of wervelkolom te klagen.Twee tot vier weken van progressieve nekzwakte kan optreden voordat de ademhaling wordt aangetast.Craniale neuropathie kan optreden bij patiënten met GBS, en faciale verlamming kan resulteren.Vroegtijdig verlies van darm-of blaasfunctie suggereert een alternatieve diagnose, zoals de vaak verwarde TM.39
Association with biologics. GBS is geassocieerd met efalizumab-therapie en wordt vermeld in de bijsluiter van efalizumab als bijwerking.ABS is ook in verband gebracht met infliximab.Elke patiënt die biologische therapie krijgt, moet ervan worden verdacht GBS te hebben met progressieve symmetrische zwakte van de ledematen.
diagnose. Vereiste diagnostische criteria voor GBS omvatten progressieve zwakte van twee of meer ledematen secundair aan neuropathie, areflexie, en een ziekte verloop van minder dan vier weken.De karakteristieke CSF-bevinding van albuminocytologische dissociatie (<50cells/mm3) en elektrofysiologische aanwijzingen voor vertraging van zenuwgeleiding en partieel/volledig geleidingsblok in motorische vezels kunnen binnen de eerste week na aanvang onopvallend zijn.Een retrospectieve studie toonde aan dat een afwezige h-reflex (97% van de gevallen) de meest gevoelige elektrodiagnostische bevinding was die vroeg GBS suggereert, hoewel een combinatie van bevindingen die nodig was voor een definitieve diagnose vaak pas vijf dagen na het begin van de symptomen werd gezien.Chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie. Definitie. Hoewel het chronische verloop van chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP) resulteert in een hogere prevalentie dan GBS, worden beide ziekten gekenmerkt door verhoogde CSF-eiwitspiegels en bewijs van verworven demyelinisatie. Aangezien CIDP reageert op glucocorticoïden, is gesuggereerd dat CIDP immuungemedieerd is. Bij sommige patiënten is het myeline-eiwit Po betrokken als mogelijk autoantigen. Ongeveer 25 procent van de patiënten die klinische kenmerken van CIDP hebben hebben ook monoklonale gammopathie van Onbepaalde betekenis (MGUS).41
klinische presentatie. Het begin van CIDP is vaak geleidelijk en soms subacute, en het verloop kan chronisch progressief zijn en in anderen relapsing remitting. Acuut beginnende CIDP kan aanwezig zijn wanneer ABS verslechtert gedurende negen weken na aanvang of relapsen drie keer of meer.Zwakte is meestal aanwezig gedurende ten minste twee maanden, en antecedente infecties en respiratoire symptomen zijn niet zo waarschijnlijk bij CIDP-patiënten in vergelijking met GBS-patiënten.21 zwakte van de extremiteiten is vaak, maar niet altijd, symmetrisch, en motorische en/of sensorische (d.w.z., ataxie) symptomen kunnen aanwezig zijn. Tien procent van de patiënten met CIDP hebben tremoren die subacute verslechtering of verbetering kunnen betekenen. Slechts een klein aantal patiënten heeft hersenzenuwbevindingen (d.w.z., externe oftalmoplegie).41
Association with biologics. CIDP is in verband gebracht met het gebruik van etanercept.Er zijn ook gevallen gemeld van ABS-of CIDP-variant van perifere demyelinisatie bij het gebruik van infliximab.Elke patiënt die biologische geneesmiddelen gebruikt, moet ervan worden verdacht CIDP te hebben met progressieve symmetrische zwakte van de ledematen die een chronisch verloop volgt.
diagnose. De diagnose van CIDP is gebaseerd op klinische, CSF en elektrofysiologische bevindingen. De CSF is vaak acellulair met een verhoogd eiwitgehalte. Er zijn meerdere hoofdkenmerken die kenmerkend zijn voor elektrodiagnostische studies, maar de aanwezigheid van een geleidingsblok is een teken van verworven demyelinisatieproces. De elektroforese van het serumeiwit met immunofixatie zou naar monoklonale gammopathie zoeken.41