Health systems worldwide function in turbulent and ever-changing local and global ecosystems. Deze complexe omgeving bevat een veelheid aan factoren—demografische, economische, politieke en wetgevende—evenals technologische ontwikkelingen, veranderingen in levensstijl, en sociale invloeden . Gezondheidsorganisaties moeten ook te kampen hebben met een rijk ecosysteem van vele belanghebbenden, zoals beleidsmakers die legitimiteit verlenen, financiers, het publiek, concurrenten, werknemers en managers.
de voortdurende veranderingen in deze determinanten in de afgelopen decennia hebben complexe ecosystemen met veranderende behoeften gecreëerd, verergerd door de extra druk om de overheidsuitgaven voor gezondheid te verminderen . Dit lokale en wereldwijde ecosysteem creëert een dynamische, onstabiele en concurrerende omgeving die de levering en het beheer van gezondheidsdiensten beïnvloedt .
bovendien moeten alle landen het recht op gezondheid afwegen tegen de mate van betrokkenheid die het vereist. Om van gelijkheid een prioriteit te maken , zijn bovendien toezicht en regelgeving nodig, wat veel administratieve en financiële problemen oplevert voor gezondheidsorganisaties in een concurrerende, gereguleerde financiële markt: zij moeten een koord tussen autonomie van financiële ondernemingen en nauw toezicht door de regelgeving leggen .
deze studie evalueert de aard en de mate van aanpassing, implementatie en inprenting van managementstrategieën in openbare ziekenhuizen in Israël.
het lokale ecosysteem-het gezondheidssysteem in Israël
bij de beschouwing van de factoren die de ecosystemen vormen die het Israëlische gezondheidssysteem beïnvloeden, moet niet alleen rekening worden gehouden met de mondiale veranderingen in de afgelopen decennia, maar ook met de structuur van het lokale gezondheidssysteem: vanwege zijn korte maar complexe geschiedenis is het een lappendeken van diverse lichamen met complexe relaties tussen hen en verschillende soorten eigendom. Elke Israëlische burger heeft recht op gezondheidszorg door een van de vier non-profit HMO ‘ s die met elkaar concurreren. De HMO ‘ s gebruiken verschillende betalingssystemen om hospitalisatiediensten van de ziekenhuizen te kopen. De verdeling van ziekenhuisbedden, in termen van eigendom, locatie en belangrijkste kosten—zoals de aankoop van dure apparatuur—wordt geregeld en gecontroleerd door het Ministerie van Volksgezondheid . Het openbare systeem bestaat uit ziekenhuizen met verschillende soorten eigenaren—met inbegrip van non—profit organisaties, HMO ‘ s, en het Ministerie van Volksgezondheid-en concurreert met een particulier systeem . Dit pluralisme genereert unieke organisatorische problemen. Een voorbeeld is de veelheid aan functies van het Ministerie van Volksgezondheid: De wetgever is ook eigenaar en toezichthouder van sommige ziekenhuizen . Een ander voorbeeld betreft de veranderingen en hervormingen van de openbare gezondheidsdiensten, waarvan de bekroning de wetgeving van de nationale Ziekteverzekeringswet van 1995 was, die zou hebben geleid tot een reorganisatie van het Ministerie van Volksgezondheid en zijn betrokkenheid bij de directe werking van de gezondheidsorganisaties. Deze hervorming, slechts gedeeltelijk uitgevoerd, leidde tot verregaande veranderingen in het gezondheidssysteem waarvan de vertakkingen zich manifesteerden in het gedrag van de gezondheidsorganisaties .
voor de ziekenhuizen waren de vertakkingen indirect, maar vanaf het begin significant. De nieuwe financiële regelingen, capitatieregelingen, actualisering van de vergoedingen en concurrentie tussen de HMO’ s zorgden voor druk op de ziekenhuizen en een daling van het gebruik van hun diensten door de HMO ‘ s. Hierdoor ontstond een acute behoefte voor de ziekenhuizen om nieuwe diensten te ontwikkelen en met elkaar te concurreren .
deze behoefte dwingt hen en hun managers op hun beurt om bedrijfsgericht gedrag aan te nemen, om zich voortdurend aan te passen aan veranderende marktomstandigheden, harde concurrentie en omstandigheden van onzekerheid, en de sluipende corporatisatie is in de ziekenhuizen geïntensiveerd , waardoor ze worden gedwongen om volgens een bedrijfsplan te werken .
om te overleven moeten openbare ziekenhuizen hun boeken in evenwicht houden en inkomsten genereren die hun gebruikelijke financiering te boven gaan. Een van de creatieve zakelijke oplossingen is de oprichting van onderzoeksfondsen in verband met de ziekenhuizen. Volgens een wet van 2002 functioneren ze als juridisch gescheiden entiteiten en maken ze activiteiten mogelijk buiten de reguliere werktijden, onderzoek, werkgelegenheid, medisch toerisme en andere inkomstengenererende bedrijfsactiviteiten . De fondsen zorgen voor administratieve autonomie en flexibiliteit bij het gebruik van middelen en werkgelegenheid. Zij zijn onderworpen aan regelgeving, maar zij genieten een ruimere Vrijheid van activiteit dan de ziekenhuizen. Tegenwoordig wordt ongeveer een derde van alle activiteiten van de overheidsziekenhuizen uitgevoerd via deze fondsen, die als afzonderlijke economische eenheden fungeren (met uitzondering van 20% overhead die aan de ziekenhuizen wordt betaald). Ze dragen aanzienlijk bij aan het verkorten van de wachttijd voor ziekenhuisopname en chirurgie, de tewerkstelling van senior artsen, en medisch toerisme, evenals aan de positionering van de ziekenhuizen, reputatie, constructie van toegevoegde waarde, aantrekkelijkheid, en financiële stabiliteit. De manier waarop de fondsen worden beheerd verschilt van Ziekenhuis tot ziekenhuis en leidt tot vergaande verschillen in de omzet van de ziekenhuizen, afhankelijk van hun omvang, geografische locatie en dienstverlening. (Waar bijvoorbeeld in 2018 het Sheba ziekenhuis een omzet van Nis 965,3 miljoen meldde, meldde het Poriya ziekenhuis in dat jaar NIS 52.2 miljoen) . De corporaties, de invoering van particuliere diensten in sommige openbare ziekenhuizen (Sharap), en het brede scala van commerciële diensten in combinatie met de ziekenhuizen vormen hybride zakelijke en organisatorische oplossingen waarbij er een vervaging van de grenzen tussen de soorten organisaties en hun doelstellingen .
dit gedrag werd behandeld in de rapporten van de staat Comptroller van 2008 en 2015, die erop wezen dat tot op zekere hoogte sluipende corporatisatie zich manifesteerde in de activiteit van gezondheidsbedrijven en openbare ziekenhuizen. Dergelijke hybride organisaties en dergelijk gedrag genereren een problematisch, inherent gebrek aan wereldwijd toezicht op budgetten en management .
de veranderingen in de algemene omgeving van ziekenhuizen zijn blijvend en vereisen dat ziekenhuizen ingrijpend en permanent veranderen. De afgelopen jaren is er een aanhoudende crisis geweest die werd veroorzaakt door de ongelijke confrontatie tussen het vermogen van het gezondheidsstelsel om gezondheidsdiensten op hoog niveau te verlenen en het beperkte vermogen van de staat om deze diensten voor de gehele bevolking te financieren. Veel factoren—het mondiale ecosysteem, de hierboven beschreven veranderingen in het lokale ecosysteem, budgettaire beperkingen, een aanzienlijke toename van het gebruik van medische diensten, nieuwe financiële regelingen met de HBO ‘s en ziekenhuizen, actualisering van vergoedingen, concurrentie door de HMO’ s en de ontwikkeling van particuliere aanvullende verzekeringen-hebben allemaal samen de gewilde financiële stabiliteit ondermijnd en een kettingreactie teweeggebracht van het beperken van het gebruik van ziekenhuisdiensten door de HMO ‘ s en het creëren van grote concurrentie tussen de ziekenhuizen. Dit heeft geresulteerd in voortdurende financiële druk, grote werkdruk en grote onzekerheid voor de ziekenhuizen . Moeten functioneren met budgettaire tekorten is het besturen van een toename van het zakelijke gedrag van ziekenhuizen en een vervaging van de grenzen tussen gereguleerde publieke organisaties en organisaties die handelen in een autonome zakelijke manier met het doel om te overleven of op zijn minst het bereiken van financiële stabiliteit .
al deze factoren maken het voor de gezondheidszorg moeilijk om voor alle burgers van de staat hoogwaardige gezondheidszorg te bieden, waardoor de ineenstorting van het Volksgezondheidsstelsel van Israël wordt bedreigd . Om deze situatie het hoofd te bieden, zijn wijzigingen aangebracht in de structuur van de betalingen aan de ziekenhuizen voor hun diensten, in de onderlinge betrekkingen tussen de verschillende belanghebbenden in de gezondheidszorg en in de positionering en differentiatiestrategie van ziekenhuizen ten opzichte van hun concurrenten . Het resultaat is dat ziekenhuizen onafhankelijker worden en concurrerender moeten worden .
in veel opzichten handelen de gezondheidsdiensten, en met name ziekenhuizen, op een wijze die sterk lijkt op die van bedrijfsorganisaties, ook al zijn zij geen onafhankelijke entiteiten en zijn zij verplicht om voor iedereen diensten te verlenen , ongeacht rentabiliteitsoverwegingen. Ondanks de gelijkenis van de openbare ziekenhuizen met bedrijfsorganisaties zijn er echter veel verschillen: in het vermogen van ziekenhuizen om zelfstandig beslissingen te nemen, in hun beperkte financiële gedrag vanwege hun beperkte inkomen, en in de Extern vastgestelde beperkingen op contracten en personeelsposities. Er zijn ook organisatorische verschillen, zoals financiële en bestuurlijke onafhankelijkheid van de eenheden van de organisatie—de klinische afdelingen, bijvoorbeeld . Niettemin is de vergelijking tussen ziekenhuizen en zuiver bedrijfsorganisaties, ondanks de inherente problemen ervan, noodzakelijk voor het overleven van ziekenhuizen , hoewel, terwijl we hun aanpassing aan de veranderende ecosystemen analyseren, we moeten erkennen dat het maken van een dergelijke verschuiving—met inbegrip van veranderingen in de aanpak en de wijze van dienstverlening, evenals veranderingen in het beheer van het menselijk kapitaal, met een nadruk op de mate van winstgevendheid en nut als kerndoelen—een complex en moeilijk proces van organisatorische verandering impliceert .Veel studies hebben de complexiteit van de relatie tussen medisch en management in gezondheidsorganisaties, met name in ziekenhuizen, bestudeerd, waardoor organisatorische veranderingen en aanpassing aan veranderingen moeilijker en lastiger worden. De moeilijkheden omvatten de inherente belangenconflicten en machtsverhoudingen binnen de organisatie . Terwijl ziekenhuismanagers de financiële aspecten moeten aanpakken en een globale visie op de organisatie moeten aannemen, houden de artsen zich bezig met de behandeling van patiënten en worden ze geacht overwegingen van kosten en baten te negeren. Dit conflict wordt gecombineerd met de inherente managementspanningen die verband houden met arbeidsomstandigheden, loonovereenkomsten en promotie . In Israëlische ziekenhuizen zijn de meeste managers artsen van beroep, maar ze behandelen momenteel geen patiënten. Afdelingshoofden zijn echter senior artsen en moeten tegelijkertijd artsen en managers zijn . De afdelingen zijn organisatie-eenheden waarin de interne behandeling van patiënten plaatsvindt. De afdelingshoofden vervullen hun leidinggevende rol—bijvoorbeeld het verkrijgen van apparatuur en human resources—naast het behandelen van patiënten en het verantwoordelijk zijn voor de afdeling en de behandeling daarin. De afdelingen worden niet beheerd als gesloten financiële eenheden, hoewel hun activiteit vaak wordt afgemeten aan de mate van winstgevendheid , en hun hoofden hebben geen volledige autonomie in de besluitvorming. In sommige gevallen zijn de departementale begrotingen uitgevoerd, maar zijn de personeelskosten niet inbegrepen. De mate van autonomie in management–en financiële beslissingen, ook met betrekking tot de departementale begroting, verschilt van Ziekenhuis tot ziekenhuis in Israël en ook dit vormt een reden voor spanningen in de relatie tussen arts en manager .In Israël gaat dit conflict gepaard met gespannen arbeidsrelaties die het gevolg zijn van arbeidsconflicten en een gebrek aan vertrouwen en transparantie ten opzichte van het Ministerie van Financiën en zelfs ten opzichte van hooggeplaatste artsen van gezondheidsorganisaties en ziekenhuizen. Deze complexiteit van relaties is een ander verschil tussen puur zakelijke organisaties en gezondheidsorganisaties en verhoogt de moeilijkheid van het inprenten van verandering en aanpassing aan een dynamische realiteit. Het is met name van belang in ziekenhuizen die zich zeer snel moeten aanpassen om de negatieve effecten op de verleende diensten te verminderen.
deze veranderingen vereisen aanpassing op alle niveaus van de organisatie en in het leidinggevend en therapeutisch personeel . Twee niveaus van obstakels belemmeren de inprenting van verandering: de externe context (de array van factoren in de omgeving, onderbudgettering en een problematische verdeling van middelen) en de interne context (de array van krachten binnen de organisatie, de machtsverhoudingen en spanningen op de verschillende niveaus van het management, de arts-manager relatie, de organisatiecultuur, problemen in de structuur van de organisatie, en de toekenning van management–en begrotingsautoriteit aan de artsen die de afdelingen leiden).
om in de huidige markt te slagen, moeten ziekenhuizen een managementbenadering volgen en investeren in strategische planning om de belemmeringen in hun institutionele en operationele structuur, zoals beschreven in dit hoofdstuk, te overwinnen en om financiële en managementefficiëntie te bereiken.
een model van strategisch management
in deze studie is de analyse van het strategisch gedrag van ziekenhuizen gebaseerd op Ginter ‘ s model van strategisch management in gezondheidsorganisaties. Volgens dit model omvat strategisch management drie fasen: strategisch denken, strategische planning en strategisch momentum.
alle niveaus van de organisatie, en niet alleen het management, moeten alle drie fasen doorlopen. Dit genereert een kritisch gestructureerd proces op elk niveau, waarin beslissingen worden genomen op een manier die is afgestemd op de veranderingen en de aanpassing daaraan. De processen zijn continu, stromen heen en weer op vele manieren tussen de stadia, maar worden van bovenaf geleid en vereisen aanpassing op elk niveau van het ziekenhuis .
de fase van het strategisch denken
de eerste fase omvat een analyse van de externe veranderingen en de erkenning van de noodzaak van verandering van de organisatie om zich optimaal aan de externe veranderingen aan te passen. Deze fase vereist een brede kijk op de omstandigheden van het milieu , met observatie en herziening van het verleden en het heden en het creëren van een venster dat kijkt naar de toekomst. Het vereist een holistische kijk op de omringende situatie (zowel intern als extern) en op de veranderingen, evenals een analyse van de vertakkingen van deze veranderingen. In veel opzichten vereist strategisch denken elementen van leiderschap, een verzameling kenmerken en acties, en niet alleen status en positie in de organisatie .
de fase van de strategische planning
in de tweede fase wordt het strategisch denken vertaald in een actieplan, een reeks stappen die de organisatie moet nemen om haar missie en visie uit te voeren en haar doelstellingen te bereiken . Deze fase omvat het verzamelen en analyseren van gegevens, brainstormen, groepsdenken, het vaststellen van accenten en organisatorische doelen, organisatorische focus op besluitvormingsprocessen, en het opstellen en documenteren van actieplannen, van algemeen tot bijzonder, in verschillende tijdspaden. Het product van deze fase is een effectief actieplan dat bestaat uit doelen en details van hoe elke eenheid in de organisatie zal bijdragen aan de strategie, verdeling van rollen en taken met een tijdschema, en middelen voor het uitvoeren van de taken . Het is essentieel dat deze fase wordt uitgevoerd door veel medewerkers of een groot aantal belangrijke medewerkers met verschillende perspectieven om te zorgen voor creatief en kritisch denken over oplossingen .
de fase van de strategische impuls
deze fase is van cruciaal belang voor de uitvoering van de plannen van de voorfase. Door te proberen de interne toestand van de organisatie (met inbegrip van cultuur, structuur, middelen en diensten) te coördineren met haar externe omgeving (politieke, regelgevende, economische, technologische, sociale en concurrerende krachten), zorgt deze fase voor een voortdurende implementatie van het strategisch plan en omvat een continu proces van evaluatie van het milieu en de organisatie. Deze fase maakt deel uit van de inprenting van strategisch denken in de organisatiecultuur en filosofie, en is als zodanig gericht op zowel managers als medewerkers. Het is een continu leerproces waarin de veranderingen worden ingeprent in overeenstemming met de voorgaande stadia van denken en planning. Deze veranderingen en hun mate van succes, na te zijn geëvalueerd op basis van gegevens, worden opgegeven of worden nog verder ontwikkeld. In dit stadium is het zeer belangrijk om alle niveaus van het management en het personeel te committeren aan de strategische doelstellingen, missie en visie van de organisatie, terwijl het aanpassen van permanente en gedefinieerde vooraf planning aan veranderende marktomstandigheden, die constante flexibiliteit en creativiteit vereisen .
bij de uitvoering van de drie fasen van strategisch management moet de organisatie de nadruk leggen op het in evenwicht brengen van efficiëntie met de gebruikelijke werkroutines en aanpassing aan frequente veranderingen . In zo ‘ n dynamische en veranderende omgeving is het moeilijk om een continu concurrentievoordeel te ontwikkelen (. Het gebruik van strategisch management kan echter voordelig zijn in positionering en concurrentie te midden van veranderende omstandigheden. Als onderdeel van strategisch management is het ook belangrijk om de interne omgeving van de organisatie te veranderen als er veranderingen optreden in de externe omgeving. Dergelijke interne veranderingen worden bereikt door het ontwikkelen van een intern beleid dat verandering omarmt, het tot stand brengen van communicatie, en de organisatiecultuur, en door het empowerment van de mensen die de veranderingen aannemen .
de huidige studie maakt gebruik van het model van Ginter om de mate van strategische planning in Israëlische openbare ziekenhuizen te evalueren en hoe en in welke mate de managers en de artsen de transformatie van hun organisaties in bedrijfsgerichte entiteiten hebben aangepakt.