zaburzenia demielinizacyjne
wszystkie inhibitory TNF-á i efalizumab były związane z rzadkimi przypadkami nowych lub zaostrzonych objawów zaburzeń demielinizacyjnych. Doniesienia te obejmowały stwardnienie rozsiane (MS), zapalenie nerwu wzrokowego, drgawki i objawy ogólnoustrojowego zapalenia naczyń ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Interesujące jest to, że poziomy TNF-á wykryte w płynie mózgowo-rdzeniowym są silnie skorelowane z aktywnością MS.Jednakże próby leczenia SM inhibitorami TNF-á wiązały się z częstszymi i cięższymi zaostrzeniami.Dokładna rola inhibitorów TNF-á w rozwoju zaburzeń demielinizacyjnych jest niejasna. Bariera krew-mózg najprawdopodobniej zapobiega przedostawaniu się antagonistów TNF-á do płynu mózgowo-rdzeniowego; jednakże antagoniści TNF-á mogą zwiększać liczbę i aktywność autoreaktywnych limfocytów T. Może to nasilać reakcje autoimmunologiczne i wyjaśniać, w jaki sposób antagoniści TNF-á nasilają aktywność choroby SM.Wszystkie leki biologiczne TNF-á stosowane w leczeniu łuszczycy wymagają zachowania ostrożności w leczeniu pacjentów z występującymi wcześniej lub niedawno zaburzeniami demielinizacyjnymi ośrodkowego układu nerwowego. Rodzeństwo pacjentów z SM wiąże się ze znacznie większym ryzykiem wystąpienia predyspozycji do rozwoju SM. przed rozpoczęciem leczenia należy dokładnie ustalić wywiad rodzinny dotyczący zaburzeń demielinizacyjnych i poinformować pacjentów o potencjalnym ryzyku.17
zapalenie nerwu wzrokowego. Definicja. Zapalenie nerwu wzrokowego (ON) jest definiowana jako nagła utrata wzroku wynikające z demielinizacji nerwu wzrokowego.Uważa się, że antygeny klasy II klasy major histocompatibility complex (MHC) są związane z ON, co prowadzi niektórych do przekonania, że istnieje genetyczna predyspozycja do specyficznych odpowiedzi immunologicznych.19 badanie leczenia zapalenia nerwu wzrokowego (ONTT) wykazało, że pacjenci z zapaleniem nerwu wzrokowego mieli 10-letnie skumulowane prawdopodobieństwo 38 procent dla rozwoju klinicznie określonego ms.20 zazwyczaj epizody są częstsze na wysokich szerokościach geograficznych oraz wiosną i latem, chociaż takie uogólnienie nie zawsze jest prawdą.
prezentacja kliniczna. Pacjenci z on zazwyczaj występują z podostrą (godziny do dni) jednostronną utratą wzroku i bólem z ruchem gałki ocznej.21 objawów obejmuje zmiany widzenia kolorów, kontrastu i percepcji głębi, a także Przelotne błyski światła, zjawisko Uhthoffa (pogorszenie wzroku po upale lub wysiłku), rozmycie wzroku i lot kolorów.19 objawy na badaniu fizykalnym obejmują aferentną wadę brodawkowatą, środkowe mroki i zmniejszoną ostrość widzenia i widzenie kolorów.Badanie dna oka może być prawidłowe (zapalenie nerwu tylnego) lub wykazywać objawy obrzęku; bladość tarczy nerwu wzrokowego (zanik nerwu wzrokowego) stopniowo rozwija się w kolejnych miesiącach.20,21
Donoszono o stosowaniu terapii anty-TNF-á22, jak również o stosowaniu infliksymabu.W przeszłości zgłaszano przypadki związane ze stosowaniem etanerceptu.24,25 Ostatnio zgłoszono przypadek ON podczas stosowania adalimumabu.Należy podejrzewać, że u każdego pacjenta przyjmującego leki biologiczne wystąpi nagła utrata wzroku.
Diagnoza ON jest kliniczna, chociaż MRI jest zwykle zamawiany do oceny każdego pacjenta na objawy progresji do MS.21 dodatkowe testy obejmują przeciwciała przeciwjądrowe (choroba tkanki łącznej), FTA-ABS (kiła) i CXR (sarkoidoza).21
stwardnienie rozsiane. Definicja. MS jest zdefiniowany przez triadę zapalenia, demielinizacji i gliozy. Wydaje się, że genetyka przyczynia się do rozwoju SM, biorąc pod uwagę, że rasy kaukaskie mają większe ryzyko rozwoju choroby w porównaniu z Afrykańczykami lub Azjatami. Jest prawdopodobne, że istnieją różne geny sprawcze w każdym osobniku. Co ciekawe, uważa się również, że środowisko danej osoby wpływa na rozwój SM, ponieważ zwiększa się częstość występowania choroby na wyższych szerokościach geograficznych. Badania migracji sugerują, że niektóre narażenie związane z SM występuje w dzieciństwie i że wczesna migracja z obszaru niskiego do wysokiego ryzyka zwiększa ryzyko SM.zauważmy, że istnieją pewne dowody na to, że odległe zakażenie wirusem Epsteina-Barr (EBV) odgrywa rolę w rozwoju postaci klinicznej MS. 27
. MS prezentuje albo ostro lub podstępnie i charakteryzuje się nawracająco-nawracającym lub postępującym przebiegiem.27 najczęstsze początkowe objawy SM obejmują utratę sensoryczną (37% przypadków), na, osłabienie, parestezje i podwójne widzenie.Później w przebiegu SM, objawy móżdżku, takie jak ataksja, dysmetria i drżenia intencyjne, stają się bardziej wyraźne.Oprócz parestezji pacjenci mogą również skarżyć się na drętwienie, poziom czucia lub” bandlike ” ucisku wokół tułowia.Rzadziej pacjenci opisują epizody zawrotów głowy, napadów napadowych, zaburzeń pęcherza moczowego, bólu, otępienia, utraty wzroku, porażenia twarzowego, impotencji, padaczki mięśniowej i upadku.Niektórzy pacjenci dotknięci SM zgłaszają objawy charakterystyczne dla zjawiska Uhthoffa lub tego, że zgięcie szyi prowadzi do wrażeń elektrycznych biegnących wzdłuż kręgosłupa (znak Lhermitte ‘ a).21
Istnieją doniesienia o pacjentach z objawami SM podczas leczenia infliksamabem i etanerceptem.Oprócz klasycznych objawów SM, u pacjentów może występować poprzeczne zapalenie rdzenia.W grupie 20 pacjentów, u których wystąpiła Nowa demielinizacja podczas leczenia anty-TNF-á z powodu zapalenia stawów, 17 pacjentów otrzymywało etanercept, a dwóch infliksymab.
najczęściej występującym objawem było parestezje (13/20 pacjentów), drugim najczęstszym objawem były zaburzenia widzenia SM wtórne do ON. U większości pacjentów objawy ustąpiły całkowicie lub częściowo po przerwaniu leczenia anty-TNF. Zgłaszano również przypadki SM podczas podawania adalimumabu.Należy podejrzewać SM u każdego pacjenta leczonego TNF-á, u którego wystąpią parestezje, osłabienie, rozmycie lub utrata wzroku. Należy unikać leczenia TNF-á u pacjentów z istniejącymi wcześniej zaburzeniami demielinizacyjnymi lub silnym rozpoznaniem SM w wywiadzie rodzinnym
. Kryteria diagnostyczne McDonalda z 2001 r. pozostają przydatne dla lekarzy praktykujących.Klinicznie określony SM wymaga dwóch lub więcej objawów (objawy występujące w okresie >24 godziny w odstępie co najmniej 1 miesiąca) oraz dwóch lub więcej objawów patologicznych wynikających z anatomicznie nieciągłych ciągów substancji białej w OUN. Diagnoza składa się z objawem badania neurologicznego, a drugi znak, który może być udokumentowane przez nieprawidłowe testy parakliniczne, takie jak MRI (MRI jest najbardziej czułym testem na SM) lub wywołany potencjał (EP).W płynie mózgowo-rdzeniowym u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym mogą występować między innymi oligoklonalne pasma IgG (nie w surowicy) i zwiększone wartości IgG.21
poprzeczne zapalenie rdzenia. Definicja. Ostre poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego (TM) jest ogniskową chorobą zapalną rdzenia kręgowego, która prowadzi do dysfunkcji czuciowych, motorycznych i autonomicznych.34 wśród wielu przyczyn TM są etiologie zapalne, immunologiczne i demielinizacyjne. Mielopatia demielinizacyjna może wystąpić jako następstwo SM. zapalny TM o podłożu immunologicznym jest związany z toczniem rumieniowatym układowym (SLE) (często z przeciwciałami antyfosfolipidowymi), zespołem Sjögrena, mieszaną chorobą tkanki łącznej, zespołem Behceta i zapaleniem naczyń z nadjądrowymi przeciwciałami przeciw cytoplazmie (P-ANCA). Sarkoidoza jest kolejnym ważnym czynnikiem etiologicznym. Postinfekcyjne zapalenie szpiku może następować po podaniu szczepionki lub wynikać z domniemanej odpowiedzi autoimmunologicznej na zakażenie (EBV, wirus cytomegalii, mykoplazma, grypa, odra, ospa wietrzna, rubeola i świnka). Podobnie, w przypadku ostrego zakaźnego zapalenia rdzenia zgłaszano występowanie wielu wirusowych i bakteryjnych etiologicznych czynników zakaźnych (w tym między innymi półpaśca, wirusa opryszczki typu 1 i 2, EBV, CMV, wirusa wścieklizny, Listeria monocytogenes, Borrelia burgdorferi i Treponema pallidum).35
prezentacja kliniczna. W klasycznej prezentacji TM, ból pleców (często klatki piersiowej) i osłabienie kończyn dolnych postępują w godzinach do tygodni. Niektórzy pacjenci mogą występować z ostrym segmentowym bólem pleców lub korzeniowych, po którym następuje szybkie parestezje wstępujące i osłabienie. Często zdarza się, że pacjenci skarżą się na uczucie” pasmowego ” ucisku.36 retrospektywne dziewięcioletnie badanie z 2008 r. wykazało, że w przypadku objawów TM w prezentacji 100 procent stanowiły objawy sensoryczne, 47,6 procent motoryczne i 19,0 procent autonomiczne.Dysfunkcja układu moczowego, częsty objaw we wczesnej fazie TM, jest znanym następstwem.Donoszono również o zatrzymaniu kału i nietrzymaniu moczu, a podczas badania można stwierdzić zmniejszenie napięcia zwieracza.36
TM był związany z etanerceptem. Może to wystąpić z innymi objawami neurologicznymi sugerującymi SM. 30 TM należy podejrzewać u pacjenta na biologicznym, który prezentuje się z bólem pleców (często klatki piersiowej), osłabieniem kończyn dolnych, nietrzymaniem moczu i kału oraz “band-like” ucisk w poprzek pleców.
W sprawozdaniu z 2002 r. opracowanym przez Grupę Roboczą Transverse Myelitis Consortium zaproponowano kryteria diagnostyczne dla TM.Rozpoznanie TM wymaga dowodów na stan zapalny rdzenia kręgowego oznaczony przez wzmocniony gadolinem MRI, pleocytozę w płynie mózgowo-rdzeniowym lub podwyższony wskaźnik IgG w płynie mózgowo-rdzeniowym. Jeśli w momencie wystąpienia objawów nie stwierdza się stanu zapalnego, należy powtórzyć badanie MRI i nakłucie lędźwiowe w ciągu 2 do 7 dni. W celu odróżnienia idiopatycznego TM od TM z chorobą podstawową, historia powinna obejmować zapytania dotyczące wysypki, gorączki, owrzodzeń jamy ustnej lub narządów płciowych, objawów sicca, duszności i zapalenia stawów; badanie fizykalne powinno skupiać się na stwierdzeniu objawów adenopatii, wysypki, zmniejszonego łzawienia, siateczkowatości żywej, rumienia guzowatego, zjawiska Raynauda, zapalenia rogówki, zapalenia spojówek i owrzodzeń.34,39,40 badania do wykonania przez lekarza kierującego (neurologa).
zespół Guillaina-Barre ‘ a. Definicja. Guillain-Barre syndrome (GBS) jest ostrą, autoimmunologiczną poliradikuloneuropatią charakteryzującą się szybko rozwijającym się symetrycznym osłabieniem kończyny, łagodnymi objawami czuciowymi i albo arefleksją, albo zmniejszonym odruchem rozciągania mięśni, i odkryciami autoimmunologicznymi.21 GBS jest zwykle poprzedzone infekcją wirusową i jest związane z zapaleniem jelit Campylobacter jelitis, wirusem Epsteina-Barr, CMV i HIV.Poszlaki sugerują, że wyniki GBS, gdy układ odpornościowy reaguje na czynniki zakaźne lub szczepionki, a układ mimikry molekularnej następnie błędnie kieruje się do tkanki nerwowej gospodarza i wytwarza przeciwciała antygangliozydowe (najczęściej do GM1).
prezentacja kliniczna. Ostry arefleksyjny paraliż ruchowy GBS może najpierw występować jako “gumowate nogi”, z mrowieniem dysestezji w kończynach i wstępującym paraliżem ewoluującym w ciągu godzin do dni.We wczesnych stadiach GBS około połowa wszystkich pacjentów skarżyła się na ból szyi, barku, pleców lub kręgosłupa.Przed zaburzeniem czynności układu oddechowego może wystąpić od dwóch do czterech tygodni postępujące osłabienie szyi.U pacjentów z GBS może wystąpić neuropatia czaszkowa, czego wynikiem może być porażenie nerwu twarzowego.Wczesna utrata czynności jelit lub pęcherza moczowego sugeruje alternatywną diagnozę, taką jak często mylona TM.39
GBS było związane z leczeniem efalizumabem i jest wymienione w ulotce dla pacjenta jako działanie niepożądane.43 GBS było również związane z infliksymabem.U każdego pacjenta leczonego biologicznie należy podejrzewać GBS z postępującym symetrycznym osłabieniem kończyn.
Wymagane kryteria diagnostyczne GBS obejmują postępujące osłabienie dwóch lub więcej kończyn wtórne do neuropatii, arefleksja, i przebieg choroby mniej niż cztery tygodnie.Charakterystyczne wyniki dysocjacji albuminocytologicznej w płynie mózgowo-rdzeniowym (<50 komórek/mm3) oraz elektrofizjologiczne dowody spowolnienia przewodnictwa nerwowego i częściowego/całkowitego bloku przewodzenia we włóknach motorycznych mogą być nieoznaczalne w pierwszym tygodniu od jego wystąpienia.Retrospektywne badanie wykazało, że nieobecny odruch H (97% przypadków) był najbardziej czułym odkryciem elektrodiagnostycznym sugerującym wczesne GBS, chociaż kombinacja ustaleń potrzebnych do ostatecznej diagnozy często nie była widoczna aż do pięciu dni po wystąpieniu objawów.
przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna. Definicja. Chociaż przewlekły przebieg przewlekłej zapalnej polineuropatii demielinizacyjnej (CIDP) powoduje większą częstość występowania niż GBS, obie choroby charakteryzują się podwyższonym poziomem białka w płynie mózgowo-rdzeniowym i dowodami nabytej demielinizacji. Biorąc pod uwagę, że CIDP reaguje na glikokortykosteroidy, sugeruje się, że CIDP jest zależny od odporności. Białko mielinowe Po zostało u niektórych pacjentów przypisane jako możliwe autoantygen. Około 25 procent pacjentów z cechami klinicznymi CIDP ma również gammopatię monoklonalną o nieokreślonym znaczeniu (MGUS).
prezentacja kliniczna. Początek CIDP jest często stopniowy i czasami podostre, a przebieg może być przewlekły postępujący, a w innych nawracający nawrót. CIDP o ostrym początku może występować, gdy GBS pogarsza się w ciągu dziewięciu tygodni po wystąpieniu lub nawrotach trzy razy lub więcej.Osłabienie występuje zwykle przez co najmniej dwa miesiące, a wcześniejsze zakażenia i objawy ze strony układu oddechowego nie są tak prawdopodobne u pacjentów z CIDP, jak u pacjentów z GBS.Osłabienie kończyn jest często, ale nie zawsze, symetryczne, a objawy motoryczne i / lub czuciowe (tj. ataksja) mogą być obecne. Dziesięć procent pacjentów z CIDP ma drżenia, które mogą oznaczać podostre pogorszenie lub poprawę. Tylko niewielka liczba pacjentów ma odkrycia nerwu czaszkowego (to znaczy, zewnętrzna ophthalmoplegia).41
Stosowanie etanerceptu było związane z CIDP.Zgłaszano również przypadki demielinizacji obwodowej z zastosowaniem infliksymabu w wariancie GBS lub CIDP.U każdego pacjenta przyjmującego leki biologiczne należy podejrzewać CIDP z postępującym symetrycznym osłabieniem kończyny, które następuje po przewlekłym przebiegu.
Rozpoznanie CIDP opiera się na wynikach badań klinicznych, CSF i elektrofizjologicznych. CSF jest często bezkomórkowy z podwyższonym poziomem białka. Istnieje wiele głównych cech charakterystycznych dla badań elektrodiagnostycznych, ale obecność bloku przewodzenia jest oznaką nabytego procesu demielinizacji. Elektroforeza białek surowicy z immunofixation szukać monoklonalnej gammopatii.41