Anatomia:
anatomia brutto śledziony jest najlepiej rozumiana przez jej stosunki anatomiczne i załączniki. Zrozumienie tych relacji ma kluczowe znaczenie dla bezpiecznego wykonywania splenektomii. Znajduje się w lewym górnym kwadrancie brzucha, śledziona znajduje się między przeponą i żołądka. Składa się z wypukłej powierzchni przeponowej zorientowanej nadrzędnie i bocznie oraz powierzchni trzewnej zorientowanej podrzędnie i przyśrodkowo. Powierzchnia trzewna ma cztery wrażenia korelujące z żołądkiem, okrężnicą, trzustką i lewą nerką. Odcisk żołądka jest największy, zwrócony przednio i utworzony przez tylny aspekt dna oka, ciała i większej krzywizny żołądka. Odcisk żołądka jest przedni względem pozostałych trzech odcisków i odgraniczony tylnie przez naczynia hilarne. Kolka jest nad Dolnym biegunem śledziony. Wrażenie trzustki jest małe i często nie występuje, ale występuje między wrażeniem kolki a najbardziej bocznym aspektem hilum. Odcisk nerkowy dotyka niepomedialnie i wiąże się z wyższym i bocznym aspektem przedniej powierzchni lewej nerki.1-3
śledziona ma trzy kluczowe załączniki zarówno do ściany ciała, jak i innych wnętrzności, dzięki czemu jest bardzo podatna na rozerwanie torebki podczas opóźnienia urazu: więzadło śledziony, więzadło śledziony i więzadło gastrosplenowe. Więzadło śledziony składa się z dwóch warstw, między którymi znajdują się naczynia śledziony. Tylna warstwa pochodzi z otrzewnej ciemieniowej wzdłuż dolnej części przepony. Warstwa przednia pochodzi z tylnej ściany worka mniejszego. Dwie warstwy układają między nimi naczynia śledzionowe i ogon trzustki, ponieważ przebiegają one poprzecznie do hilum. Gdy docierają do hilum, więzadło śledziony łączy się z więzadłem gastrosplenowym. Więzadło żołądkowo-jelitowe składa się również z dwóch warstw, pomiędzy którymi przebiegają krótkie tętnice żołądkowe i części lewej tętnicy żołądkowo-jelitowej. Warstwy są tworzone przez trzewną otrzewną na przedniej i tylnej powierzchni żołądka. Więzadło śledziony biegnie od dolnego aspektu hilum wzdłuż dolnego bieguna śledziony do zgięcia śledziony okrężnicy i przylega przyśrodkowo z więzadłem żołądkowo-jelitowym. W przeciwieństwie do pozostałych dwóch, to przywiązanie jest stosunkowo niewykazalne.1-3
wskazania do splenektomii:
badania i ocena pacjentów z patologią śledziony nie są przedmiotem tego artykułu i nie są tutaj szczegółowo omawiane, jednak typowe wskazania są wymienione poniżej. Główne wskazania do splenektomii w populacji pediatrycznej obejmują urazowe pęknięcie śledziony, dziedziczną sferocytozę, dziedziczną elliptocytozę, anemię sierpowatą, przewlekłą plamicę małopłytkową immunologiczną (ITP) z brakiem odpowiedzi na leczenie, zakrzepicę żył śledziony, torbiel Bąblokokową, ropień śledziony oraz wybrane białaczki i chłoniaki.4 epidemiologia często opiera się na warunku, który wymaga splenektomii, z których każda wymaga własnego badania. Uraz śledziony jest najczęstszym wskazaniem do splenektomii, ponieważ śledziona jest najczęstszym uszkodzonym narządem w jamie brzusznej (45%). W przypadku anemii sierpowatej młodsze dzieci afroamerykańskie częściej wymagają splenektomii w celu sekwestracji śledziony. Większość normalnych erytrocytów przejdzie przez śledzionę łatwo, ale sierpowate, sferocyty lub inaczej nieprawidłowo ukształtowane komórki pozostaną w śledzionie do spożycia przez makrofagi i spowodować powiększenie śledziony, znany jako sekwestracji. Powtarzające się epizody sekwestracji mogą powodować nie tylko powiększenie śledziony, ale także krytyczną anemię, znaczny ból brzucha i zawał śledziony. U dzieci z ostrą sekwestracją śledziony może wystąpić osłabienie, duszność, znaczne powiększenie śledziony, ból brzucha i wstrząs hipowolemiczny. U tych pacjentów rozsądne nawodnienie, dotlenienie i transfuzja poprawią hemodynamikę.Zarówno w niedokrwistości sierpowatokrwinkowej, jak i dziedzicznej sferocytozie opisano częściową splenektomię.6,7 w przypadku niedokrwistości sierpowatokrwinkowej stwierdzono zmniejszenie epizodów sekwencji śledziony i zmniejszenie konieczności transfuzji przy zachowaniu pewnego poziomu ochrony immunologicznej. W przypadku dziedzicznej sferocytozy podobno zmniejszył nasilenie niedokrwistości, jednocześnie utrzymując funkcję immunologiczną. Nie jest to jednak jeszcze złoty standard w zarządzaniu, a zatem nie jest przedmiotem tego artykułu.
Ocena i planowanie przedoperacyjne:
wszyscy pacjenci powinni poddać się dokładnemu wywiadowi i badaniu fizykalnemu, a często obrazowaniu w celu określenia anatomii. Na badaniu fizykalnym, normalna śledziona jest miękka, non-tender, i często nie namacalne, choć może rozciągać się do 1-2 cm poniżej lewego marginesu żebrowego. Lekka presja powinna być używana do palpacji śledziony u małych dzieci, ponieważ może być odepchnięta palcami. Powiększona śledziona jest jędrna i łatwiej namacalna co najmniej dwa centymetry poniżej brzegu żebrowego i rozciąga się tak daleko, jak hemipelvis.
morfologia, CMP i liczba retikulocytów są często częścią podstawowej oceny pacjentów z patologią śledziony, ale także pomagają w określeniu, jakie produkty mogą być potrzebne przed lub w trakcie operacji. Pacjenci z ciężką niedokrwistością mogą wymagać transfuzji krwi, z wyjątkiem pacjentów z wrodzoną żółtaczką hemolityczną, aby uniknąć kryzysu hemolitycznego. Produkty z krwi powinny być gotowe na salę operacyjną. Dodatkowo, im bardziej masywne powiększenie śledziony, tym bardziej dostępna objętość krwi krążącej zostanie usunięta za pomocą splenektomii, jeśli tętnica i żyła zostaną przecięte jednocześnie.Pacjenci z małopłytkowością mogą wymagać przetoczenia płytek krwi rano lub w trakcie operacji, biorąc pod uwagę ich krótki okres półtrwania. Jeśli pacjent był na długotrwałych sterydach, jak to często ma miejsce w ITP, należy je kontynuować okołooperacyjnie, aby uniknąć niewydolności nadnerczy.Ponieważ większość splenektomii laparoskopowej jest planowana, pozwala to na szczepienie przedoperacyjne, aby uniknąć przytłaczającej infekcji po splenektomii. Wszyscy pacjenci powinni otrzymać polisacharydowe szczepienia przeciw pneumokokom, sprzężoną grypę Haemophilus typu b oraz polisacharydowe szczepienia przeciw meningokokom na dwa tygodnie przed zabiegiem chirurgicznym. Jeśli zabieg jest wykonywany w trybie nagłym, pacjent powinien otrzymać szczepienia przed wypisem.
niezależnie od tego, czy operuje się na dorosłych, czy na dzieciach, obrazowanie jest często przydatne w planowaniu przedoperacyjnym w celu określenia orientacji anatomii w powiększeniu śledziony. W masywnej śledziony, otaczająca anatomia może być znacznie zmieniona ze względu na przemieszczenie przez śledzionę. Wielkość samej śledziony może być przeszkodą w podejściu laparoskopowym. U dorosłych górna granica wykonalności jest uważana za trzydzieści centymetrów, ale u dzieci jest mniejsza.11 zazwyczaj, im większa śledziona, tym bardziej powinno być umiejscowienie portu ogonowego, aby można było uzyskać dostęp do struktur hilarnych. W ustawieniu urazu obrazowanie ma kluczowe znaczenie dla ustalenia zakresu choroby śledziony. W tym przypadku CT brzucha i miednicy z kontrastem IV pozostaje złotym standardem w diagnostyce urazu śledziony.
laparoskopowa a Otwarta splenektomia:
od czasu jej opisu w 1991 roku, splenektomia laparoskopowa była rygorystycznie badana w celu określenia, w jaki sposób jest ona porównywana z procedurą otwartą.12-17 jednolicie wykazano, że podejście laparoskopowe wydłuża czas operacji, a tym samym koszty operacyjne.12-17 jednak ilość środków odurzających wykorzystywanych do bólu i ogólnej długości pobytu jest mniejsza przy podejściu laparoskopowym.12,15-17 chociaż koszty operacyjne są większe, przy mniejszym wykorzystaniu środków odurzających i krótszym czasie pobytu w szpitalu, wybrane badania sugerują, że całkowity koszt przyjęcia jest mniejszy niż w przypadku otwartej splenektomii.15-17 nie jest to jednak zgodne, ponieważ niektóre badania wykazały, że jest on ogólnie droższy.14,18
podejście i technika laparoskopowa:
laparoskopowa splenektomia została opisana zarówno z podejścia przedniego, jak i bocznego. Chociaż pierwotnie opisane jako podejście anterior, podejście boczne szybko okazało się korzystne. 11,19-21 zalety podejścia bocznego wynikają z poprawy ekspozycji uzyskanej dzięki grawitacji. Mając pacjenta w prawej pozycji bocznej odleżyny pozwala wnętrzności odpadają, umieszczając otrzewnowe przywiązania do śledziony na napięcie i co rozwarstwienie łatwiejsze. Poprawia to wizualizację naczyń i zmniejsza liczbę potrzebnych portów, ponieważ mniej instrumentów jest potrzebnych wyłącznie do wycofania. Możliwość lepszej wizualizacji naczyń pozwala na bezpieczniejsze rozwarstwienie przy mniejszej utracie krwi, a tym samym zmniejszony Współczynnik konwersji do otwartej procedury, jak pokazano w Povedin et al.Jednakże w przypadku procedur towarzyszących konieczne jest zastosowanie podejścia przedniego. Jak to często bywa u pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową lub dziedziczną sferocytozą, zwiększona hemoliza spowodowała znaczne obciążenie kamieniem żółciowym, a zatem wskazana byłaby cholecystektomia. W tym przypadku obie procedury mogą być wykonywane za pomocą podejścia przedniego. W przeciwnym razie podejście boczne zostało w dużej mierze przyjęte jako preferowane podejście do splenektomii laparoskopowej.11
aby wykonać podejście boczne, pacjent jest umieszczony w prawej bocznej pozycji odcięcia. Ramiona są umieszczone w zgięciu nad przednią częścią klatki piersiowej z wyściółką między ramionami. Prawa noga jest prosta, podczas gdy lewa noga jest lekko zgięta dla stabilności. Nogi są odpowiednio wyściełane. Mały guz jest umieszczony pod prawą flanką, aby umożliwić lewe skrzydło się otworzyć, oddzielając dolny brzeg żebrowy od grzebienia biodrowego. Brzuch i bok są następnie przygotowywane i drapowane od xiphoid w dół do łonu.
wdmuchiwanie można osiągnąć preferowaną metodą operatora. Rozmieszczenie portów jest zmienne w zależności od stopnia splenomegalii i planu operacyjnego. Zazwyczaj wszędzie od trzech do pięciu portów są wykorzystywane. Port pępowinowy jest umieszczony i powinien być w stanie pomieścić wewnątrznaczyniowy zszywacz i worek do połowu endochirurgicznego (10-15 mm). Zazwyczaj jeden lub dwa porty 5 mm są umieszczone w lewym górnym kwadrancie o szerokości dwóch palców od brzegu żebrowego i działają jako porty dla dodatkowej trakcji i rozwarstwienia. Port 5 mm jest umieszczony w lewym dolnym kwadrancie i jest głównym portem roboczym, przez który będzie używane urządzenie do rozwarstwienia ultradźwiękowego lub radiofrekwencyjnego. 30-stopniowy teleskop jest wykorzystywany i może być wykorzystywany przez lewy dolny kwadrant i porty pępkowe.
pierwszym manewrem jest podział więzadła śledziony. Jest to stosunkowo niewykazane przywiązanie i pozwala na zgięcie śledziony okrężnicy opaść od dolnego bieguna śledziony. Rozwarstwienie kontynuuje podział więzadła żołądkowo-jelitowego. Ten załącznik zawiera krótkie naczynia żołądkowe, a zatem należy zachować ostrożność za pomocą urządzenia ultradźwiękowego, aby znajdować się całkowicie w naczyniach przy każdym ukąszeniu, ponieważ częściowe przecięcie tych naczyń może spowodować krwawienie, które jest trudne do opanowania. Podczas tej części rozwarstwienia żołądek może być bardzo zbliżony do śledziony, a rozwarstwienie powinno odbywać się na powierzchni śledziony, aby uniknąć przypadkowego uszkodzenia większej skrzywienia żołądka. Żołądek powinien opadać dalej od pola operacyjnego w tym momencie, odsłaniając przednią powierzchnię więzadła śledziony i naczyń śledziony. Śledziona jest następnie walcowane przyśrodkowo, odsłaniając tylną powierzchnię więzadła śledziony. Warstwa ta jest podzielona aż do górnego bieguna śledziony, dbając o to, aby nie uszkodzić ani ogona trzustki, ani naczyń śledziony. Usuwa to obcą tkankę, aby pomieścić wewnątrznaczyniowy zszywacz podczas dzielenia naczyń śledziony. Jeśli ogon trzustki rozciąga się do hilum, należy go ostrożnie rozciąć z dala od naczyń. Przy zmobilizowanej śledzionie, a teraz przymocowanej tylko przez naczynia hilarne, wewnątrznaczyniowy zszywacz jest przepuszczany przez port pępowinowy i naczynia podzielone. Czasami naczynia hilarne mogą być bardzo krótkie z ogonem trzustki w bliskim sąsiedztwie, co wymaga pojedynczych naczyń z klipsami lub urządzeniami energetycznymi. Endochirurgiczny worek połowu jest następnie umieszczany przez port pępowinowy, do którego umieszcza się śledzionę. Otwór torby jest następnie wyprowadzany przez nacięcie pępowinowe. Za pomocą złamania palca lub kleszczy pierścieniowych śledziona jest następnie kąsana i dostarczana z brzucha. Jeśli śledziona okaże się zbyt duża, aby zmieścić się w którymkolwiek z obecnie dostępnych urządzeń, dolne nacięcie miednicy lub pfannenstiela można wykorzystać do dostarczania śledziony przy zachowaniu kosmezy.
w przypadku dyskrazji krwi, takich jak dziedziczna sferocytoza i ITP, konieczna jest dokładna kontrola w poszukiwaniu dodatkowej śledziony. Brak usunięcia takich śladów akcesoriów spowoduje nawrót. Najczęstszym miejscem występowania śledziony akcesoriów jest więzadło śledziony, a następnie większa omentum, łóżko zaotrzewnowe wokół ogona trzustki, więzadło śledziony i wreszcie krezka jelita grubego i cienkiego. Po usunięciu wszystkich dodatkowych śledziony i osiągnięciu hemostazy, porty są usuwane, a powięź w miejscu pępowiny zamknięta.9,11
w coraz większym wysiłku, aby wykorzystać korzyści płynące z małoinwazyjnych technik chirurgicznych, zwiększono wysiłki na rzecz wykonania splenektomii laparoskopowej z pojedynczym portem.22-25 jest to często wykonywane przez pojedyncze nacięcie pępowinowe za pomocą urządzenia wieloportowego. Jest to jednak stosunkowo nowa technika i choć opisana, ma ograniczone dane na temat tego, czy jest ona rzeczywiście korzystna w stosunku do Standardowej splenektomii laparoskopowej.25
:
lista możliwych powikłań po splenektomii laparoskopowej jest obszerna i obejmuje krwotok, zapalenie trzustki, ropień podostreniowy, zakażenie rany, perforację pustej viscus, trombocytozę, wysięk opłucnowy, zapalenie płuc, odmę opłucnową w przypadku urazu przepony, zakrzepicę żył wrotnych i zakrzepicę żył wrotnych. Bardziej powszechne powikłania obejmują krwawienie i zakażenie rany. Powikłania te nie są specyficzne dla metody laparoskopowej, a metaanaliza wykazała, że stopień powikłań dla metody laparoskopowej wynosi około 15% w porównaniu do 26% dla metody otwartej.Częstość występowania powikłań płucnych, ran i infekcyjnych była mniejsza w przypadku podejścia laparoskopowego. Częstość powikłań krwotocznych była wyższa w badaniu laparoskopowym i jest główną przyczyną przejścia na procedurę otwartą. Inne typowe przyczyny konwersji na otwarte to powiększenie śledziony utrudniające operatorowi bezpieczne wykonanie zabiegu laparoskopowo, a także uszkodzenie pustej viscus. Współczynnik konwersji na otwarte wynosi aż 5% i wzrasta wraz ze wzrostem stopnia powiększenia śledziony.11,27
przytłaczająca infekcja po splenektomii (OPSI)
jednym z głównych zagrożeń splenektomii jest brak ochrony przed infekcją bakteryjną. Te zamknięte bakterie obejmują Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza i Neisseria meningitidis. Brak przeciwciał IgM przeciwko tym organizmom może prowadzić do rozwoju przytłaczającej infekcji po splenektomii (OPSI). Im młodszy pacjent poddawany splenektomii, tym większe ryzyko rozwoju OPSI, przy czym OPSI występuje najczęściej u dzieci w wieku poniżej 5 lat. Ryzyko wystąpienia tych zakażeń można zmniejszyć, odkładając splenektomię do czasu ukończenia przez pacjenta 5 roku życia i upewniając się, że pacjent otrzyma odpowiednie szczepienie przeciwko organizmom w kapsułkach co najmniej dziesięć dni przed zabiegiem. Szczepienia te obejmują polisacharydowe pneumokoki (PCV-7 i PPV23), sprzężony Haemophilus influenza typu b i polisacharydowe meningokoki. PPV23 należy podawać począwszy od 2. roku życia, a PCV-7 należy podawać zgodnie z normalnym schematem szczepienia. Oprócz szczepień dzieci po splenektomii rozpoczynają profilaktycznie antybiotyki, aby uniknąć OPSI. Penicylina 125 mg dwa razy na dobę do 3 roku życia, a następnie penicylina 250 mg dwa razy na dobę przez minimum dwa lata jest odpowiednim schematem.
1. Gray H, Standring S, Ellis H, Berkovitz BKB. Anatomia Graya : anatomiczne podstawy praktyki klinicznej. 39. Edinburgh; New York: Elsevier Churchill Livingstone; 2005.
2. Netter FH. Atlas anatomii człowieka. Vol.4. Philadelphia, PA: Saunders / Elsevier; 2006.
3. Moore KL, Dalley Af. Anatomia zorientowana klinicznie. IV edycja Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.
4. Crary SE, Buchanan gr. Powikłania naczyniowe po splenektomii w przypadku zaburzeń hematologicznych. Krew. Paź 1 2009;114(14):2861-2868.
5. Ballas SK, kesen MR, Goldberg MF, et al. Beyond the definitions of the phenotypic complications of seckle cell disease: an update on management. Naukowy dziennik. 2012;2012:949535.
6. Vick LR, Gosche JR, Islam S. częściowa splenektomia zapobiega sekwestracji śledziony w niedokrwistości sierpowatokrwinkowej. J Pediatra. Listopad 2009;44(11):2088-2091.
7. Buesing KL, Tracy ET, Kiernan C, et al. Częściowa splenektomia w dziedzicznej sferocytozie: przegląd wielu instytucji. J Pediatra. Jan 2011;46(1):178-183.
8. Bickley LS, Szilagyi PG, Bates B. Bates’ guide to physical examination and history taking. 9.ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
9. Zollinger RM, Ellison EC, Zollinger RM. Atlas operacji chirurgicznych Zollingera: Robert M. Zollinger Jr., E. Christopher Ellison; ilustracje do dziewiątych wydań Marity Bitans i Jennifer Smith. 9.ed. New York: McGraw-Hill Medical; 2011.
10. Sabiston DC, Townsend CM. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. 18. Philadelphia: Saunders / Elsevier; 2008.
11. Coran AG, Adzick NS. Chirurgia dziecięca. 7.ed. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2012.
12. Farah RA, Rogers ZR, Thompson WR, Hicks BA, Guzzetta PC, Buchanan gr. Porównanie laparoskopowej i otwartej splenektomii u dzieci z zaburzeniami hematologicznymi. J Pediatr. Lipiec 1997; 131(1 Pkt 1): 41-46.
13. Moores DC, McKee MA, Wang H, Fischer JD, Smith JW, Andrews Hg. Pediatryczna splenektomia laparoskopowa. J Pediatra.Aug 1995;30(8):1201-1205.
14. Waldhausen JH, Tapper D. czy splenektomia laparoskopowa u dzieci jest bezpieczna i opłacalna? Arch. Aug 1997;132 (8): 822-824.
15. Reddy VS, Phan HH, O ‘ Neill JA, et al. Laparoskopowa a Otwarta splenektomia w populacji pediatrycznej: współczesne doświadczenie jednoośrodkowe. Am Sep 2001;67(9): 859-863; dyskusja 863-854.
16. Rescorla FJ, Breitfeld PP, West KW, Williams D, Engum SA, Grosfeld JL. Porównanie przypadków otwartej i laparoskopowej splenektomii u dzieci. Operacja. Październik 1998;124 (4): 670-675; dyskusja 675-676.
17. Friedman RL, Hiatt JR, Korman JL, Facklis K, Cymerman J, Phillips EH. Laparoskopowa lub Otwarta splenektomia dla chorób hematologicznych: które podejście jest lepsze? J Am Coll. Jul 1997;185(1):49-54.
18. Janu PG, Rogers DA, Lobe TE. Porównanie laparoskopowej i tradycyjnej otwartej splenektomii w dzieciństwie. J pediatra.Jan 1996;31(1):109-113; dyskusja 113-104.
19. Tulman S, Holcomb GW, 3rd, Karamanoukian HL, Reynhout J. Pediatric laparoscopic splenectomy. J Pediatra. Maj 1993;28 (5): 689-692.
20. Thibault C, Mamazza J, Letourneau R, Poulin E. Laparoscopic splenectomy: operative technique and preliminary report. Surg Laparosc Endosc. Sep 1992;2(3):248-253.
21. Podevin G, Victor A, De Napoli s, Heloury Y, Leclair MD. Splenektomia laparoskopowa: porównanie podejść przednich i bocznych. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. Nov 2011; 21 (9): 865-868.
22. Targarona EM, Balague C, Martinez C, Pallares L, Estalella L, Trias M. dostęp jednoportowy: wykonalna alternatywa dla konwencjonalnej splenektomii laparoskopowej. Surg Innov. Dec 2009;16 (4): 348-352.
23. Targarona EM, Lima MB, Balague C, Trias M. Single-port splenectomy: Current update and controversies. J Minim Access Surg. Jan 2011;7(1):61-64.
24. Rottman SJ, Podolsky ER, Kim E, Kern J, Curcillo PG, 2. Single port access (SPA) splenectomy. JSLS. Styczeń-Marzec 2010; 14(1): 48-52.
25. Fan y, Wu SD, Kong J, Su Y, Tian Y, Yu H. wykonalność i bezpieczeństwo laparoskopowej splenektomii jednocięciowej: przegląd systematyczny. J Surg Res. Jan 2014; 186 (1): 354-362.
26. Winslow ER, Brunt LM. Okołooperacyjne wyniki laparoskopii a Otwarta splenektomia: metaanaliza z naciskiem na powikłania. Operacja. Październik 2003;134 (4): 647-653; dyskusja 654-645.
27. Terrosu G, Baccarani U, Bresadola V, Sistu MA, Uzzau a, Bresadola F. Wpływ masy śledziony na splenektomię laparoskopową w przypadku splenomegalii. Surg Endosc. Jan 2002;16(1):103-107.