Strongyloides je parazit, který je velmi rozšířený v tropických a subtropických oblastech světa a je endemický v jihovýchodních Spojených státech.1-3 Strongyloidiáza je způsobena samicí hlístice Strongyloides stercoralis.1-3 ve svém klasickém životním cyklu cestuje Strongyloidy z kůže do plic a poté do gastrointestinálního (GI) traktu svého hostitele. U hyperinfekčního syndromu je tento klasický životní cyklus přehnaný (tj.1,4 diseminované onemocnění je definováno přítomností parazitů mimo tradiční životní cyklus(tj.4,5 ačkoli hyperinfekční syndrom se může objevit u jakéhokoli hostitele, diseminované onemocnění se vyskytuje hlavně u imunokompromitovaných jedinců.4-6 nicméně mnoho odborníků přirovnává hyperinfekční syndrom k diseminovanému onemocnění.7-9
životní cyklus Strongyloidů se v podstatě skládá ze 2 částí: Volně žijící cyklus mimo hostitele jako rhabdiformní larvy a parazitický životní cyklus jako infekční filariformní larvy (filariae).1-4 během volného životního cyklu v půdě se Strongyloidy transformují z rabditiformních larev na infekční filariformní larvy, které pronikají lidskou kůží a postupují do submukózy, pak do žilního oběhu a pak směrem k pravému srdci a plícím.1-3, 5 během procesu zrání larvy Strongyloidů vyvolávají alveolární kapilární krvácení a silný eozinofilní zánět, což vede k eozinofilní pneumonitidě.1,3,5 z alveol larvy pokračují v migraci do plicního stromu a průdušnice. Reflex kašle pomáhá vytlačit larvy z bronchiálního stromu a průdušnice. Jakmile však larvy dosáhnou hrtanu, jsou spolknuty a cestují do žaludku a tenkého střeva.1,3 uvnitř GI traktu larvy Strongyloides dozrávají do malých dospělých samic, které měří přibližně jednu desetinu jednoho palce (tj.1,2 dospělé samice červů se vkládají do sliznice tenkého střeva a produkují vajíčka prostřednictvím partenogeneze. Ve střevním lumenu se vajíčka líhnou do neinfekčních rabditiformních larev, které se spolu s stolicí vylučují do životního prostředí (tj.1
jedinečnou vlastností některých hlístic, včetně Strongyloidů, je jejich schopnost způsobit autoinfekci. To znamená, že parazit nikdy nedosáhne půdy; místo toho znovu vstoupí do hostitele enterální cirkulací (endoautoinfekce) nebo perianální kůží (exoautoinfekce).Špinavé prsty a nehty) nebo potraviny kontaminované stolicí mohou přenášet infekční filariformní larvy z konečníku zpět do hostitele (fekálně-orální cesta). Paraziti tak mohou zůstat v lidském těle po zbytek života hostitele. Jedna studie zjistila strongyloidózu u pacienta, který předtím podstoupil kolektomii pro podezření na ulcerózní kolitidu10; toto zjištění je důležité, protože ukazuje výskyt onemocnění u pacienta, který již nežil v endemické oblasti.1,11,12
Hyperinfekční syndrom a diseminovaná strongyloidáza mohou nastat u pacientů s poruchou imunity zprostředkované buňkami (jako jsou pacienti po transplantaci, pacienti užívající steroidy nebo imunosupresiva nebo pacienti infikovaní lidským t-buněčným lymfotrofním virem typu 1).5-9, 13 Jak již bylo zmíněno, hyperinfekční syndrom představuje zrychlení normálního životního cyklu s. stercoralis, což vede k nadměrnému zatížení červem v rámci tradiční reprodukční cesty (kůže ,střeva a plic), zatímco diseminovaná strongyloidiáza zahrnuje rozsáhlé šíření larev mimo střeva a plíce, často zahrnující játra, mozek, srdce a močové cesty.4,6-9,13 příležitostně je strongyloidiáza spojena s střevní translokací bakterií a bakteremií.14,15 běžně hlášené organismy zahrnují gramnegativní tyčinky, jako je Escherichia coli a grampozitivní koky, jako je Streptococcus bovis.14,15 tedy přítomnost s. bovis bakterémie by měla kromě hledání GI malignit vyvolat hledání strongyloidiázy.14
klinický projev hyperinfekčního syndromu je podobný jako u klasické strongyloidiázy, která zahrnuje nevolnost, zvracení, průjem, úbytek hmotnosti, bolest břicha, krvácení z GI, kašel, horečku a dušnost.1-13 v důsledku zvýšeného obratu a šíření parazitů však mají pacienti s hyperinfekčním syndromem a diseminovaným onemocněním často katastrofické klinické projevy, jako je šok, diseminovaná intravaskulární koagulace, meningitida, selhání ledvin a/nebo respirační selhání.6-9, 13 tato prezentace byla ukázána v případě, který hlásil Grover and associates, ve kterém počítačové tomografické skenování hrudníku odhalilo difúzní opacity zemního skla v obou plicních polích, což vedlo k provedení bronchoskopie; postup zaznamenal příznaky naznačující alveolární krvácení. 13
diagnóza syndromu Hyperinfekce Strongyloidů a / nebo diseminovaného onemocnění může být velmi obtížné stanovit a má za následek vysokou úroveň podezření.6-9, 12, 13 věříme, že každý imunosuprimovaný pacient s eozinofilií, který dokonce krátce navštíví nebo žije v tropických nebo subtropických oblastech světa nebo v oblastech Spojených států, kde jsou Strongyloidy endemické, by měl získat podezření na možnou strongyloidózu. Někteří odborníci tvrdí, že pouhá přítomnost eozinofilie je dostatečným důvodem k hledání tohoto parazita.1,3,11,12 ačkoli většina studií se zaměřuje na nalezení parazita vyšetřením stolice (která má výtěžek nepřesahující 46%, a to i po 3 vyšetřeních stolice), moji kolegové a já se zaměřujeme na hledání parazita v různých tkáních, zejména v průduškách nebo GI traktu.1-5 vzhledem k velké parazitární zátěži přítomné v době šíření parazitů je výnos v biopsiích plic, průdušek nebo tenkého střeva velmi vysoký.3-6 v případě, který předložil Grover a spolupracovníci, byla provedena esophagogastroduodenoscopy (EGD) kvůli neúprosné nevolnosti a zvracení pacienta a mírný erytém byl nalezen v pozadí a antru žaludku.10 vyšetření až třetí části dvanáctníku pacienta ukázalo endoskopicky nevšední nálezy. Biopsie získané z dvanáctníku pacienta a žaludečního antra naznačují aktivní chronickou duodenitidu a chronickou gastritidu, přičemž hlístice nejvíce naznačují Strongyloides stercoralis vizualizované v kryptech.13 endoskopické projevy strongyloidózy jsou široké, od normálně se objevující sliznice po ulcerativní a katarální duodenitidu (Obrázek 1).3 Pacienti s klinickou a histopatologickou diagnózou “idiopatické” eozinofilní gastroenteritidy by měli být také důkladně vyšetřeni na Strongyloidy, protože larvy nemusí být vždy patrné při počátečním hodnocení a léčba kortikosteroidy může vést k fatální hyperinfekci, pokud je diagnóza strongyloidiázy vynechána.3 hodnocení by tedy mělo zahrnovat několik vyšetření stolice a EGD postupy s duodenálními biopsiemi. Pro zvýšení histopatologického výtěžku by mělo být odebráno více vzorků biopsie, a to i v případě, že duodenální sliznice nevykazuje žádné závažné abnormality.3 vzorky biopsie by měly být přezkoumány odborným GI patologem, protože byly hlášeny falešně negativní interpretace, při nichž retrospektivní vyšetření vedlo k diagnóze infekce Strongyloidy.16
endoskopický pohled na duodenální baňku u pacienta se syndromem Hyperinfekce Strongyloidů. Všimněte si difúzního slizničního otoku, erytému a masivní mukopurulentní sekrece na horní straně sliznice.
terapie první linie pro strongyloidiázu je ivermektin (stromektol, Merck), který dosahuje míry eradikace přibližně 80%.1-5 další účinné látky zahrnují thiabendazol (mintezol, Merck) a albendazol (albenza, GlaxoSmithKline).1-9, 11 často je jediný způsob léčby nedostatečný. Pokud se tedy příznaky po počáteční léčbě nevyřeší, je nezbytné, aby se diagnostické studie (stolice, duodenální tekutina a/nebo endoskopie) opakovaly, aby se zjistila perzistence infekce Strongyloidy a zda by měl být podán druhý cyklus léčby. Rozlišení eozinofilie neznamená vždy clearance Strongyloidů.3 Vzhledem k tomu, že je obtížné klinicky potvrdit eradikaci infekce, mnoho odborníků dává přednost opakování 2denního průběhu léčby 1 týden po počátečním průběhu, s pečlivým sledováním u pacientů s přetrvávajícími příznaky a / nebo infekcí.3,17
vzhledem k často smrtelnému průběhu diseminované strongyloidózy lze učinit silný případ, že by lékaři měli hledat tento parazit u pacientů čekajících na transplantaci.2 americká společnost pro infekční choroby, americká společnost pro transplantaci, Centra pro kontrolu a prevenci nemocí a americká společnost pro transplantaci krve a kostní dřeně skutečně doporučují testování protilátek proti imunosorbentu vázaným na Strongyloidy imunoglobulin G u pacientů z endemických oblastí a pacientů s nespecifickými příznaky GI nebo eozinofilií před provedením transplantace pevných orgánů nebo krvetvorby.2,18 bohužel screening této parazitární infekce stále není rutinní praxí a lékaři často postrádají příležitosti k identifikaci pacientů s chronickou strongyloidózou, jak tomu bylo v případě, který hlásil Grover a jeho kolegové.13