uma mulher de 34 anos com dispneia tipo II foi diagnosticada por ecocardiografia para conexão parcial da veia anômala com defeito do septo atrial do seio venoso, confirmada por ressonância magnética. Uma técnica de reparo de dois patches por meio de uma abordagem minimamente invasiva assistida por vídeo (MICS) foi realizada com excelentes resultados.
este tutorial em vídeo mostra como os autores foram capazes de reparar esta patologia através de uma abordagem MICS. Existem poucos vídeos dessa técnica de reparo de microfones, e os autores acreditam que este tutorial é uma demonstração útil de que mesmo patologias congênitas podem ser resolvidas por meio de pequenas incisões.
introdução
de todos os defeitos atriais septais, 10% são representados pelo tipo venoso sinusal e estão frequentemente associados a conexões venosas pulmonares anômalas parciais (PAPVC) (1). A finalidade do procedimento é para corrigir o fluxo de veia pulmonar para o átrio esquerdo, no entanto, as consequências da cirurgia pode ser tanto a veia cava superior estenose ou a lesão do nó sinusal (SN), assim, mais frequentemente associado aos único patch técnica ou o duplo-patch técnica, respectivamente (2). Existem poucos artigos publicados na literatura sobre esse reparo congênito pela técnica de patch duplo por meio de uma minitoracotomia videoassistida. Os autores têm como objetivo mostrar passo a passo como os microfones podem ser realizados facilmente para essa população congênita.
apresentação do paciente
uma mulher de 34 anos foi entregue por outra instituição com dispneia (NYHA II) e achados na ecocardiografia (ETT) para defeito atrial septal e aumento do átrio esquerdo. Um novo ETT foi realizado no centro dos autores, onde o alargamento do átrio direito e esquerdo e uma veia pulmonar superior direita conectando-se à veia cava superior com defeito do septo atrial do seio venoso (SVASS). Um shunt da esquerda para o lado também foi observado. Uma ressonância magnética (RM) corroborou a conexão anômala parcial da veia pulmonar que entra no átrio direito e no defeito do septo atrial também. A hipertensão pulmonar foi leve a moderada. O paciente foi então submetido a cirurgia minimamente invasiva.
vídeos da técnica cirúrgica
uma minitoracotomia direita foi realizada no 4º-5º espaço intercostal (ICS). Duas portas acessórias (5 mm) foram usadas para inserir o grampo aórtico de Chitwood (3º espaço intercostal direito , linha midaxilar) e a câmera de vídeo (4º ICS direito). Um retrator atrial Mohr (Geister Medizintecknik GmBH, Tuttlingen, Alemanha), instrumentos de eixo longo para cirurgia mini-invasiva (Geister) e knotters de eixo longo foram usados. Uma câmera de vídeo Storz (Karl Storz SE, Tuttlingen, Alemanha) também foi usada. Longa arterial e venoso cânulas (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, EUA ou Medtronic, Minneapolis, MN, EUA) para a circulação extracorpórea gestão foram inseridos através de um mínimo de incisão (3-4 mm) na artéria femoral e tanto jugular e femoral veias, e em todos os casos, a sua posição foi guiados e controlados por ecocardiografia transesofágica (ETE). Foi administrada uma dose única de 2.000 ml de solução Cardioplégica Bretschneider.
Ecocardiografia pré-operatória e abordagem do átrio direito
uma veia pulmonar superior direita conectando-se à veia cava superior com defeito do septo atrial do seio venoso foi observada no ETE. Um shunt da esquerda para o lado também foi observado (QP/qs: 1.4). O átrio direito foi abordado e a patologia foi observada direta e claramente.
a técnica de remendo Duplo
primeiro remendo: criação da passagem para o defeito do septo atrial para fornecer sangue venoso pulmonar anômalo para o átrio esquerdo.
alargamento da junção Cavo-Atrial
segundo remendo: Um segundo patch foi então usado para ampliar a junção cavo-atrial com um polipropileno 4.0. Esta etapa é aconselhável para evitar o estreitamento da veia cava superior. É importante cuidar do nó sinusal e evitar sua disfunção posterior.
ecocardiografia transesofágica Final
nem shunt da esquerda para a direita nem fluxo transseptal foram observados na ecocardiografia pós-operatória. O tempo total de procedimento, CEC e cross-clamp foi de 240, 180 e 100 minutos, respectivamente.
desfecho e discussão
a medida da velocidade do septo transatrial Por doppler ETT no pós-operatório confirmou que o defeito do septo atrial foi resolvido e o fluxo correto para o destino do átrio esquerdo da PAPVC. O paciente não apresentou complicações pós-operatórias e recebeu alta no quarto dia. Um acompanhamento após seis meses com um novo ETT e eletrocardiograma revelou liberdade do fluxo transatrial e disfunção SN, respectivamente.
a principal vantagem da técnica de dois adesivos é a menor incidência de estenose SVC no acompanhamento de longo prazo, no entanto, até 55% podem ter disfunção SN ao incisar a SVC anteriormente. Isso pode estar diretamente relacionado ao próprio SN, bem como à sua artéria de suprimento (1). Vikse et al mostraram em uma meta-análise de 21.455 corações cadavéricos que o curso da artéria SN é precaval em quase 38,4% dos casos, e não há diferença, apesar da dominância coronariana (3). Os autores não tiveram essa complicação, mas foi um caso isolado.
embora essa técnica possa afetar inicialmente a SN, atualmente há relatos de potencial recuperação no acompanhamento de longo prazo, apesar de comprometer o suprimento sanguíneo arterial (1). Os autores acreditam que na junção mais alta das veias pulmonares superiores com o SVC, é aconselhável usar o procedimento do diretor em vez da técnica de dois adesivos para evitar a disfunção do SN (4, 5). O acesso minimamente invasivo nesta patologia não está bem documentado e existem até poucos vídeos tutoriais. A câmera 1080 HD permitiu que os autores registrassem claramente a técnica. Um ponto fraco para ver neste caso é o longo tempo de CEC, mas isso pode estar relacionado ao uso de solução Cardioplégica Bretschneider e seu tempo de reaquecimento necessário. Vários grupos se sentem mais confiantes com o uso da solução de cardioplegia Del Nido e reduziram substancialmente o tempo de CEC, e isso pode ser uma boa opção nesses casos congênitos.
- Stewart RD, Bailliard F, Kelle AM, Backer CL, Young L, Mavroudis C. Evolving Surgical Strategy for Sinus Venosus Atrial Septal Defect: Efeito na função do nó sinusal e obstrução venosa tardia. Ann Thorac Surg. 2007;84(5): 1651-1655.
- Elzein C, Abdulkarim M, Abbas U, Vricella L, Ilbawi M. Repair of superior Sinus Venosus Atrial Septal Defect Using a Modified Two-Patch Technique. Ann Thorac Surg. 2020;109(2): 583-587.
- Vikse J, Henry BM, Roy J, Ramakrishnan PK, Hsieh WC, Walocha JA, et al. Variações anatômicas na artéria Nodal Sinoatrial: uma Meta-análise e considerações clínicas. PLoS Um. 2016 Fev 5; 11(2):e0148331.
- Diretor H, Gufstason R, Tarnay T, Neal WA. Um método alternativo para o reparo da conexão venosa pulmonar anômala Artial à veia cava Superior. Ann Thorac Surg. 1984;38(6): 601-605.
- Schuster SR, Gross RE, Colodny AH. Manejo cirúrgico da drenagem venosa pulmonar direita anômala para a veia Cava Superior, associada ao defeito Marginal superior do septo Atrial. Cirurgiao. 1962;51:805-808.
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