JOP. Jornal do Pâncreas

palavra-chave

Síndrome de Budd-Chiari; Hipertensão Portal; Spleenic veia obstrução; Esplenectomia

Abreviaturas

CP pancreatite crônica; SVO trombose da veia esplênica

INTRODUÇÃO

Sinestral hipertensão portal é um localizadas forma de portal de hipertensão podem complicar a pancreatite crônica como resultado de uma trombose da veia esplênica ou obstrução. A trombose da veia esplênica ocorre em 10-40% dos pacientes com pancreatite . A patogênese varia de acordo com a etiologia. Lesão íntima e edema inflamatório na pancreatite calcificada crônica e compressão na massa inflamatória pancreática aumentada ou pseudocisto, especialmente na região da cauda e dano intimal em episódios agudos ou recorrentes de pancreatite. Essa obstrução da veia esplênica leva à hipertensão segmentar com desvio do fluxo sanguíneo ao longo das veias Gastroepiploicas e dos ázigos para formar varizes gástricas ou varizes gástricas esofago, respectivamente . Pode ser silencioso e assintomático . As apresentações clínicas usuais são dor abdominal de acordo com a gravidade da PC, manifestações hemorrágicas como, anemia, hematêmese, malena ou hematoquezia ou às vezes com esplenomegalia e trombocitopenia .

o aspecto controverso é a alta taxa de sangramento nos relatos dos velhos tempos contraditos pelos estudos recentes. A taxa de sangramento é quase até 100% em relatórios mais antigos com uma taxa de sangramento de 4% em estudos recentes .

a esplenectomia é o tratamento curativo padrão para SVO com varizes e sangramento . Fazer esplenectomia em pacientes com doença predominante da cauda com trombose venosa Espleênica é bem aceito . O manejo conservador é aconselhado em pacientes assintomáticos que não merecem cirurgia para procedimentos pancreáticos e com ou sem varizes . Justifica-se fazer esplenectomia em pacientes sintomáticos com PC que precisam de cirurgia, mas com SVO assintomático? Essa controvérsia ainda existe .

na presente era, à medida que o conceito de cirurgia precoce está crescendo para melhorar a QV em pacientes com PC, há necessidade de intervenção operatória em quase 80% dos pacientes. Os resultados a longo prazo são melhor alcançados por procedimentos cirúrgicos em comparação com procedimentos endoscópicos . Portanto, para resolver a questão de se fazer esplenectomia nos candidatos cirúrgicos da PC com SVO assintomático é analisado neste estudo.

métodos

nosso estudo é uma das maiores séries de grupo único de pacientes com pancreatite crônica com SVO. Este estudo é um acompanhamento prospectivo de dados coletados retrospectivamente e prospectivamente. O consentimento informado por escrito foi obtido de cada paciente e o estudo é aprovado pelo Comitê de ética institucional. Foram analisados 365 pacientes consecutivos de pancreatite crônica (PC) internados em nosso Instituto de Gastroenterologia cirúrgica entre 2009 e 2015. Entre eles, 39 pacientes com SVO foram incluídos no estudo. O SVO foi diagnosticado após confirmar a função hepática normal com não opacificação ou trombose da veia Spleênica e colaterais no Hilo Spleênico na RM/MDCT ou evidência endoscópica de varizes do fundo gástrico e confirmado com estudo Doppler colorido e revisando seus registros intraoperatórios. O sistema de classificação Sarin foi usado para classificar as varizes . Os pacientes apresentados com exacerbação aguda da pancreatite crônica são classificados de acordo com o sistema de classificação revisado de Atlanta.

SVO sintomático é definido como aqueles com hematêmese, malena e anemia, juntamente com características clássicas da PC. Outros que não apresentam sangramento sintomático são definidos como SVO assintomático.

os candidatos cirúrgicos são aqueles que apresentam SVO sintomático e aqueles com dor pancreática grave que precisam de cirurgia para procedimentos pancreáticos. Esses pacientes receberam esplenectomia com ou sem procedimentos pancreáticos, dependendo da sintomatologia da PC. A vacina pneumocócica polivalente foi administrada 14 dias antes da cirurgia em todos os pacientes submetidos à esplenectomia eletiva e 10 dias após aqueles submetidos à esplenectomia de emergência(n=2).

candidatos não cirúrgicos são aqueles que apresentam apenas um grau mais leve de dor pancreática ou exacerbação aguda da PC com ou sem extensão de trombo no eixo portomesentérico. Esses pacientes foram submetidos apenas a tratamento médico (anticoagulantes e tratamento para dor e pancreatite) e intervenções radiológicas como PCD e embolização angio para aneurisma.

Protocolo de acompanhamento a cada 6 meses estudo OGD scopy e Doppler foi seguido em nossa instituição. Redução no tamanho das varizes e restauração do fluxo na veia esplênica, taxa de ressangramento e morbidade e mortalidade foram observadas. Os dados foram coletados no ambulatório, se necessário, inquérito telefônico foi feito em relação à melhora dos sintomas.

a análise estatística foi realizada com o auxílio do statistical package SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 11. As características basais de ambos os grupos foram tabuladas por Estatística Descritiva (média , desvio padrão) e tabela de frequência. Eles foram comparados pelo teste ‘t’ do aluno não pareado e pelo teste Qui – quadrado de Pearson. As variáveis categóricas entre dois grupos foram comparadas pelo teste Qui-quadrado e pelo teste exato dos Pescadores. Os valores de p menores que 0,05 (p<0,05) foram considerados significativos em duas condições de cauda.

características basais dos doentes

estes 39 doentes foram agrupados em 2 com base na realização de esplenectomia (Grupo 1) ou não (grupo 2).Após o agrupamento desses pacientes, todos os parâmetros foram distribuídos quase igualmente em ambos os grupos, exceto a gravidade da dor que foi significativamente menor (p= 0,012) no grupo 2 (Tabela 1).

a Idade Média de apresentação foi de 36,89 anos. Os machos foram mais comumente afetados do que as fêmeas. A duração sintomática média da doença é de 3,52 anos. Tal como acontece com estudos anteriores, a pancreatite alcoólica é a etiologia mais comum (82,05%) causando SVO. Pseudocisto é a complicação mais comum (64,1%) associada ao SVO, seguida de estenose biliar (17,94%), ascite (17,94%) e fístula (7,7%). A localização da cauda do pseudocisto foi mais comumente (82,4%) associada ao SVO. Todos os pacientes apresentados apresentavam dor pancreática padrão.

SVO assintomático foi encontrado em 21 casos (56,4%). As manifestações hemorrágicas antes da cirurgia foram encontradas apenas em 17 (43,6%) pacientes. Destes 17 pacientes 6 pacientes apresentaram sangramento de emergência, 5 deles foram submetidos a cirurgia urgente após estabilização 1 paciente foi submetido a embolização angio apenas para aneurisma. Restantes 11 pacientes apresentaram apenas malena e anemia.

a compressão por pseudocisto (43,6%) e fibrose portal peri em 7,7% (n=3) dos pacientes em vez do trombo (n=36) foi a causa do SVO, produzindo a não visualização do fluxo esplênico. O trombo foi confinado à veia esplênica em 88,9% (n=32) e estendendo-se para o eixo portomesêntico em 11,1% (n=4) dos casos. As colaterais renais de Spleeno são mais comuns (48,7%), seguidas por locais perigástricos e outros, como vasos inter-costais, região retroperitoneal e área pré-portal pelo MDCT. O angiograma, considerado padrão ouro para o diagnóstico, foi feito apenas naqueles com pseudo-aneurisma e sangramento associados e naqueles com Não visualização do fluxo na veia esplênica, como um bom MDCT (128 slice) com reconstrução vascular e 3D e MRV identifica colaterais em todos os casos. O estudo Doppler colorido identifica colaterais em apenas 41% dos pacientes. A evidência endoscópica de varizes foi identificada em apenas 46.2% dos casos. Varizes gástricas tipo 1 (IGV-1) foram as varizes predominantemente encontradas em nosso estudo, seguidas por varizes gástricas esophago (OGV-2) em 2 casos.

Procedimentos Realizados

> Total de 39 pacientes com SVO com CP 21 pacientes foram submetidos a esplenectomia (Grupo 1) e os restantes 17 11 pacientes foram submetidos apenas pâncreas procedimentos e 7 pacientes são tratados com não-cirúrgico (Grupo 2) (Tabela 2).

os candidatos cirúrgicos são aqueles que apresentam SVO sintomático e aqueles com dor pancreática grave que precisam de cirurgia para procedimentos pancreáticos. Candidatos não cirúrgicos são aqueles que apresentam apenas um grau mais leve de dor pancreática ou exacerbação aguda da PC com ou sem extensão de trombo no eixo portomesentérico. Esses pacientes foram submetidos apenas a tratamento médico (anticoagulantes e tratamento para dor e pancreatite) e intervenções radiológicas como PCD e embolização angio para aneurisma.

no grupo 1 a indicação para cirurgia foi manifestações hemorrágicas (anemia, malena, sangramento Franco como hematêmese) em 9 pacientes & em 13 pacientes a doença predominante da cauda. Dois deles foram submetidos a cirurgia de emergência após endoterapia fracassada. No grupo 2, 10 pacientes foram submetidos apenas a procedimento pancreático naqueles sem evidência de OGD de varizes. 6 pacientes com doença leve e com exacerbações agudas na PC são tratados apenas com tratamento de suporte. Os anticoagulantes são prescritos quando há extensão do trombo no eixo portomesentérico.1 paciente foi submetido à embolização angio do aneurisma da artéria esplênica sob cobertura antibiótica e não requer esplenectomia no acompanhamento.

complicações pós-operatórias(30 dias)

as complicações pós-cirúrgicas são classificadas de acordo com o sistema de classificação Clavian Dindo. A infecção pulmonar foi encontrada igualmente em ambos os grupos. Os vazamentos de grau A e B são mais naqueles que foram submetidos a procedimentos de ressecção distal e aqueles que foram submetidos à Necrosectomia. Um paciente do grupo 2 que foi submetido apenas ao procedimento de Frey foi internado com sangramento após 28 dias da anastamose jejunal pancreática, mas expirou após a exploração cirúrgica (Tabela 3).

Avaliação de seguimento

Resolução de varizes, tal como evidenciado no OGD scopy foi observado em todos os pacientes no grupo 1, mas com apenas 37,5% no grupo2 pacientes, especialmente com compressão etiologia. No grupo 2, 7 apresentaram resolução de trombose venosa evidenciada no TCMD e o Doppler 15 apresentou persistência ou não Visualização no TCMD, sendo necessário acompanhamento próximo nesses grupos de pacientes (Tabela 4).

nenhum deles nos pacientes spleenctomizados sangra no período de acompanhamento. Mas 4 pacientes (19,04%) nos pacientes não spleenctomizados desenvolveram varizes no acompanhamento. Destes três pacientes morreram. Um paciente tratado pelo método conservador que estava sob anticoagulantes desenvolvido sangramento das varizes gástricas e necessário endoscópica de gestão de cola de injeção, mas desenvolveu características de hyperspleenism e necessário esplenectomia no período de acompanhamento após 2.2 anos após o diagnóstico primário.

a taxa de mortalidade por sangramento é de 75% nos pacientes pós-operatórios. Todos os 3 pacientes foram admitidos com manifestações hemorrágicas. 1 paciente morreu no próprio departamento de emergência com sangramento maciço por reto das varizes colônicas. Segundo paciente internado 30 dias após o procedimento de Frey com malena e choque. Após a ressuscitação, a angiografia por TC foi realizada. A fonte de sangramento não pôde ser identificada. Na exploração, descobriu-se que ele tinha sangramento da anastamose jejunal pancreatico tanto intra& extraluminalia. Embora o sangramento tenha sido preso com suturas de reforço com pancreatectomia distal e esplenectomia, o paciente precisou de 8 unidades de transfusão de sangue, mas desenvolveu MODS e choque e expirou no próximo dia pós-operatório. Terceiro paciente internado 2 anos após a cirurgia com malena na avaliação com endoscopia ele teve hemosuccus pancreaticus. O paciente expirou no mesmo dia. Estudos de autópsia confirmaram a presença de pequeno aneurisma da artéria esplênica rompida com varizes no local anastamótico pancreático jejunal e varizes peritoneais retro. Figura 1 mostrando a curva de sobrevida que é melhor para a coorte de pacientes submetidos à esplenectomia juntamente com procedimentos pancreáticos.

Fatores que afetam a Taxa de Sangramento

Sangramento manifestações como a anemia, hematemesis, e malena foram observados em 43.6% dos pacientes em nosso estudo. Aqueles pacientes com sangramento são comparados com os não-sangradores para descobrir os fatores associados ao sangramento, manifestações. Mesmo que clinicamente não seja significativo, pacientes com etiologia alcoólica e faixa normal de níveis de amilase são mais propensos a sangramento. Não há diferença encontrada com a duração e gravidade da doença. A localização e o número de pseudocisto e extensão do trombo não prevêem o sangramento nesses pacientes. O valor plaquetário médio naqueles com sangramento foi de 2,44 lakhs ±0,986 e 2,14 ±1,26 em não sangradores. Nem a contagem de plaquetas nem o tamanho esplênico e a contagem de plaquetas /razão de tamanho esplênico previram o risco de sangramento. A presença de aneurisma associado e colaterais renais esplênicos parece ter mais chances de sangramento (p=0,058) em comparação com outros locais (Tabela 5).

esses fatores, juntamente com os sinais endoscópicos de varizes maiores, devem ser cuidadosamente acompanhados porque não há sintomas de alerta, exceto a dor pancreática até o início da hemorragia. Para ser mencionado, não há uma maneira precisa de prever essa complicação, especialmente no paciente pós-operatório em que a esplenectomia não foi realizada e o local de sangramento perigoso pode nem sempre ser das varizes gástricas, mas também do local anastamótico ou das varizes colônicas.

discussão

o tratamento de escolha para sangramento de varizes gástricas por trombose venosa esplênica é a esplenectomia . A esplenectomia no momento da ressecção pancreática distal é uma modalidade de tratamento aceita. Mas em pacientes sem doença da cauda, a esplenectomia profilática durante o procedimento pancreático ainda permanece como uma questão não resolvida. Esta questão é abordada por responder as seguintes questões como o curso natural da doença dos pacientes em tratamento conservador e a taxa de sangramento depois de fazer o procedimento cirúrgico sem esplenectomia e morbidade após a adição de esplenectomia nestes pacientes.

a frequência de sangramento gastrointestinal em estudos anteriores variou de 4 a 100%. Uma revisão de 1985 por Moosa e Gadd descobriu que quase metade de todos os pacientes com trombose venosa esplênica, apresentou sangramento. Maior metanálise por Butler et al. relatou uma taxa de sangramento gastrointestinal de 12,3%. Nesta análise, tanto a pancreatite aguda quanto a crônica estão incluídas. Essa diferença grosseira não se deve apenas ao aumento da detecção de SVO assintomático com modalidades diagnósticas modernas, mas também pode ser devido ao viés de seleção da coorte cirúrgica de pacientes . Isso pode ser porque, nos pacientes com pancreatite sintomática que precisam de tratamento cirúrgico, obviamente, terá o envolvimento grave de órgãos adjacentes, o que também pode ter causado a alta taxa de sangramento, como nos relatórios mais antigos.

em estudo de Heider et al. em 2004, concluiu-se que o sangramento gástrico por varizes por trombose venosa esplênica induzida por pancreatite ocorre em apenas 4% dos pacientes; portanto, a esplenectomia de rotina não é recomendada. Em seu estudo, 60,4% são candidatos não cirúrgicos e pancreatite aguda (25%) os pacientes também foram incluídos como no estudo de Bernades et al. . Isso pode não ser representativo de candidatos cirúrgicos de pacientes com pancreatite crônica (Tabela 6).

como relatos anteriores, os pacientes submetidos apenas a procedimentos pancreáticos apresentaram sangramento, embora haja resolução de trombo observada em poucos casos (<40%). A esplenectomia concomitante pode ser considerada em pacientes em tratamento cirúrgico de pancreatite crônica sintomática se houver hipertensão portal sinistral e varizes gastroesofágicas . Embora tenha sido provado que a presença de varizes na endoscopia aumentou esse risco quase 4 vezes a ausência de varizes gástricas nem sempre exclui o risco de sangramento de outros locais. Loftus et al. observação sugerida em pacientes sem episódios de sangramento prévio, anemia ou hemorragia grave .

muitas vezes é uma tarefa difícil acompanhar e tratar os pacientes com varizes fundais. Embora a maioria dos pacientes permaneça totalmente assintomática até o início da hemorragia , o sangramento varicoso pode ser fatal . Muitas vezes, os pacientes com sangramento recorrente foram apresentados no departamento de emergência com sangramento grave. O momento do sangramento e os fatores que prevêem o sangramento e os resultados a longo prazo da terapia endoscópica de injeção de varicela gástrica ainda não estão claros. O sangramento maciço repentino das varizes é a causa mais comum de mortalidade. Isso é muito crítico para considerar que a maioria dos pacientes foi levada muito tarde ao hospital e muitas vezes levando a um mau prognóstico. Dois dos três pacientes que tiveram sangramento no acompanhamento foram de áreas remotas longe do centro de atendimento terciário, onde os procedimentos endoscópicos intervencionistas estão disponíveis.

não apenas pacientes com sintomas hemorrágicos, mas também que se desenvolvem, o hiperespleenismo apresenta acompanhamento como anemia, cansaço, abdômen em massa (esplenomegalia) requer esplenectomia em um ambiente eletivo.

a direção do fluxo sanguíneo é de qualquer maneira através do caminho de menor resistência quando há obstrução à via natural de drenagem venosa. Como observado em relatórios anteriores (Tabela 6), não são apenas varizes gástricas e/ou esofágicas como fonte de sangramento, mas também do local anastamótico cirúrgico anterior, como jejunostomia de choledocho e jejunostomia pancreática e também das varizes colônicas . Como o próprio pâncreas atuará como um sifão com colaterais intra e peripancreáticos de alta pressão no SVO, há risco aumentado de sangramento precoce e tardio não apenas das linhas de glândula e sutura, mas também da anastomose jejunal pancreática. A formação de varizes colônicas ectópicas pode ser devido a vias alternativas de fluxo sanguíneo da veia esplênica, especialmente após procedimentos cirúrgicos. Os sítios ectópicos são muito difíceis de serem avaliados e tratados por medidas endoscópicas e muitas vezes a causa da mortalidade.

fazer cirurgia em paciente hipertenso portal é sempre uma tarefa difícil para os cirurgiões devido à presença de colaterais . A presença de varizes perigástricas, retroperitoneais e diafragmáticas não só aumenta o sangramento, mas também dificulta a dissecção e o controle de artey esplênico devido a uma reação inflamatória crônica que oblitera o saco menor. Nesta situação, a ligadura supragástrica inicial da artéria esplênica ajuda a reduzir o sangramento e também sentimos isso como uma estratégia eficaz .

alguns defendem a embolização da artéria esplênica pré-operatória para fazer uma esplenectomia segura . Esta modalidade pode ser utilizada antes de fazer cirurgia pancreática e esplenectomia. Como usar essa técnica rotineiramente antes de fazer procedimentos pancreáticos aumenta o custo do procedimento em nosso conjunto, realizamos seletivamente esse procedimento apenas naqueles que apresentam aneurisma e sangramento.

finalmente, adicionar esplenectomia quase nunca leva a qualquer morbidade ou mortalidade importante na maior parte das séries, mas há relatos de mortalidade quando a esplenectomia não foi adicionada durante procedimentos cirúrgicos e aqueles em manejo conservador . Existem relatos de casos e estudos para mostrar que a cirurgia pancreática anterior sem esplenectomia induz SVO após um período de 6 meses a 3 anos . Portanto, a adição de esplenectomia deve ser fortemente considerada em candidatos cirúrgicos de pancreatite crônica com SVO, embora assintomática . O manejo conservador pode ser aconselhado para pancreatite crônica leve e aqueles que estão ao alcance de centros de cuidados avançados com estrita adesão ao acompanhamento.

conclusão

aconselhamos vivamente a esplenectomia de rotina ao realizar o tratamento cirúrgico da pancreatite crônica, mesmo em não sangradores, especialmente em pacientes com acesso remoto a instalações de saúde como tratamento em estágio único. Porque não só elimina a necessidade de acompanhamento a longo prazo para varizes, mas também reduz a mortalidade sem aumentar a morbidade do procedimento cirúrgico.

conflito de interesses

os autores não têm conflitos de interesse.

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