biopsie percutanată ghidată de imagine a splinei: revizuire sistematică și Meta-analiză a ratei complicațiilor și a preciziei diagnosticului

Introducere

splina este un organ care nu este afectat în mod obișnuit de boală; cu toate acestea, cele care afectează splina sunt nenumărate, inclusiv malignitate (limfom, boală metastatică), infecție (tuberculoză, fungică) și procese infiltrative, cum ar fi sarcoidoza (1-4). Deoarece imagistica nu a fost demonstrată a fi exactă pentru diagnostic, pot fi necesare probe de țesut din splină pentru a stabili sau diagnostica malignitatea sau pentru a evalua posibila infecție (1,2). Probele de țesut pot fi obținute fie prin splenectomie, fie prin biopsie percutanată (2,5–7). Splenectomia are o rată relativ ridicată de morbiditate raportată (8,6% -37%) și mortalitate (0% -2,9%), în principal din cauza infecției (7-9). Biopsia percutanată, care a raportat rate de complicații de până la 0,5% pentru organe precum ficatul și rinichii, este o alternativă potențial mai sigură (10-13).

din punct de vedere istoric, biopsia percutanată ghidată de imagine a splinei a fost abordată cu trepidare de către radiologi din cauza preocupărilor privind accesibilitatea și riscul de hemoragie (14). Această reticență poate fi legată de un raport timpuriu al unei rate mari de complicații majore (13%) pentru biopsia percutanată a splinei efectuată cu un ac de calibru 14 (15). Mai multe publicații mai recente au raportat rate de complicații mult mai mici cu diametre mai mici ale acului (ecartament 18 sau mai mic) (5,6,16). Bolile care afectează frecvent splina pot reprezenta o provocare diagnostică pentru clinician, radiolog și patolog, iar precizia diagnostică raportată a biopsiei splenice variază, variind între 84% și 90% (5,14,16–21).

scopul acestei analize și meta-analize sistematice a fost de a determina rata complicațiilor și acuratețea diagnosticului biopsiei percutanate a splinei ghidate de imagine la pacienții adulți suspectați de boală a splinei.

materiale și metode

această meta-analiză și revizuire sistematică a fost scrisă utilizând liniile directoare prezentate de elementele de raportare preferate pentru revizuiri sistematice și Meta-analize (22,23). Protocolul acestui studiu nu a fost publicat în altă parte. Deoarece precizia diagnosticului și rata complicațiilor biopsiei percutanate ghidate de imagine a splinei sunt două întrebări discrete, au existat brațe de studiu separate pentru fiecare întrebare.

strategia de căutare

căutările în literatură prin utilizarea Medline, Embase, Registrul Central Cochrane al studiilor controlate, baza de date a rezumatelor recenziilor efectelor și baza de date Cochrane a recenziilor sistematice au fost efectuate independent de doi autori (Mdfm și AZK, radiologi abdominali instruiți de bursă cu 4 și, respectiv, 5 ani de experiență), până la 20 iulie 2010. Nu s-au aplicat restricții lingvistice. Rubricile subiectului Medical, sau MeSH, și diagramele de flux sunt prezentate în Figura 1. Titlurile și rezumatele preluate au fost revizuite independent de doi autori (M. D.F. M., A. Z. K.) pentru relevanță. Textul integral al studiilor relevante a fost preluat pentru evaluare ulterioară. Listele de referință ale acestor studii relevante au fost verificate manual pentru a identifica alte articole relevante.

Figura 1:

criteriile de includere pentru brațul de precizie diagnostică au fost următoarele: (a) ghidarea imaginii (tomografie computerizată , ultrasonografie sau fluoroscopie) a fost utilizată pentru toate cazurile. (b) datele au putut fi recuperate pentru a calcula un tabel de contingență de 2 x2. (c) pentru majoritatea pacienților a fost utilizat un standard de referință acceptabil (chirurgie, biopsie a unui alt organ, imagistică și/sau urmărire clinică). (d) studiul nu a fost exclusiv la copii și adolescenți. (e) articolul nu a fost un raport de caz. (f) pacienții din studiu nu au fost un subset de pacienți dintr-un alt articol inclus.

criteriile de includere pentru brațul cu rata complicațiilor au fost următoarele: (a) ghidarea imaginii (CT, US sau fluoroscopie) a fost utilizată pentru toate cazurile. (b) au fost raportate complicații. (c) biopsiile au fost efectuate la pacienții internați sau a existat o urmărire postbiopsică de cel puțin 24 de ore pentru pacienții ambulatori. (d) studiul nu a fost exclusiv la copii și adolescenți. (e) articolul nu a fost un raport de caz. (f) pacienții din studiu nu au fost un subset de pacienți dintr-un alt articol inclus.

motivul pentru c a fost că mai mult de 25% din complicațiile legate de hemoragie la biopsia percutanată a ficatului apar la mai mult de 4 ore după procedură (10,12).

eligibilitatea atât pentru acuratețea diagnosticului, cât și pentru rata complicațiilor a fost determinată independent de doi recenzori (M. D. F. M., A. Z. K.), cu dezacordurile rezolvate prin consens. Studiile au fost excluse dacă nu au fost îndeplinite oricare dintre criteriile de includere.

extragerea datelor și evaluarea calității

doi autori (M. D. F. M., A. Z. K.) au extras în mod independent date pentru brațul de precizie a diagnosticului, utilizând fișe de extragere a datelor cu 2 tabele de la 2 la 2 pentru fiecare dintre următoarele: biopsie cu aspirație cu ac fin (FNAB) și biopsie cu AC Central (CNB), numai CNB și numai FNAB. Dezacordurile au fost rezolvate prin consens. Au fost utilizate următoarele definiții. Un rezultat pozitiv adevărat a fost un test index (biopsie) rezultat fie al malignității, fie al infecției confirmate cu standardul de referință. Un rezultat cu adevărat negativ a fost un rezultat al testului index al splinei normale, leziunii benigne, fără malignitate sau fără infecție confirmată cu standardul de referință. Un rezultat fals pozitiv a fost un rezultat al testului index al malignității sau al infecției care nu a fost confirmat cu standardul de referință. Un rezultat fals negativ a fost un rezultat al testului index al splinei normale, al leziunii benigne, fără dovezi de malignitate sau fără dovezi de infecție cu malignitate sau infecție diagnosticată cu standardul de referință. Probele insuficiente au fost excluse din analiză, presupunând că acestea apar aleatoriu (24). Eșantioanele cărora nu li s-a aplicat niciun standard de referință au fost excluse.

calitatea metodologică și sursele potențiale de părtinire pentru fiecare studiu au fost evaluate utilizând scala Quality Assessment of Diagnostic Exactity Studies (QUADAS) cu 14 itemi (24). Doi autori au marcat independent (D. B. M., M. D. F. M.), iar diferențele au fost rezolvate prin consens. Evaluările QUADAS au fost cartografiate utilizând un program software pentru managerul de recenzii (RevMan, versiunea 5.0, 2008; Centrul Nordic Cochrane, colaborarea Cochrane, Copenhaga, Danemarca).

doi autori (A. Z. K., M. D. F. M.) au extras în mod independent date pentru brațul cu rata de complicație utilizând o foaie de extragere a datelor, cu diferențe rezolvate prin consens (punctele de date sunt titlurile coloanelor din tabelele 1 și 2). Complicațiile au fost clasificate ca majore sau minore pe Societate de orientări radiologice intervenționale (25). Rata complicațiilor a fost calculată pe biopsie. O biopsie a fost definită ca biopsie efectuată la două date separate sau ca CNB în plus față de un FNAB efectuat în timpul aceleiași proceduri. Calitatea metodologică și sursele potențiale de părtinire pentru fiecare studiu au fost evaluate prin utilizarea listei de verificare consolidarea raportării studiilor observaționale în epidemiologie (STROBE) (26). Punctajul a fost realizat independent de doi autori (D. B. M., M. D. F. M.), cu dezacordul rezolvat prin consens.

pentru ambele brațe de studiu, riscul de părtinire a publicării a fost evaluat vizual în cadrul studiilor cu un grafic de pâlnie al logaritmului studiilor privind raportul de șanse de diagnostic față de eroarea standard. În plus, asimetria parcelei pâlniei a fost cuantificată cu testul Egger (27).

analiza datelor

datele de la 2 la 2 au fost rezumate în parcele forestiere de sensibilitate și specificitate pentru fiecare studiu. Acest lucru a fost făcut pentru toate biopsiile (FNAB și CNB), CNB și FNAB. Rezumatul combinat al sensibilității și specificității a fost calculat utilizând modelul de efecte aleatorii ponderat de varianța inversă (28). Rata complicațiilor pentru biopsiile totale (FNAB și CNB), FNAB și CNB a fost calculată și afișată pe studiu folosind un teren forestier. Analiza sensibilității a fost efectuată prin îndepărtarea cazurilor cu ace mai mari de 18 ecartament; acest lucru a fost făcut deoarece ace mai mari decât ecartamentul 18 nu sunt utilizate în mod obișnuit în practica actuală în splină, precum și în alte organe intraabdominale, din cauza preocupărilor cu privire la rate mai mari de hemoragie (5,13,29). Rata de complicație sumară cumulată pentru fnab, CNB și biopsiile totale a fost calculată utilizând modelul cu efecte aleatorii ponderat de varianța inversă (28).

eterogenitatea a fost cuantificată și însușită utilizând statistica I2 (30). Eterogenitatea a fost clasificată ca fiind puțin probabilă (I2 = 0% -40%), moderată (I2 = 30% -60%), substanțială (I2 = 50% -90%) sau considerabilă (I2 > 75%) (31).

toate analizele statistice au fost efectuate cu software (meta-analiză cuprinzătoare, versiunea 2.2; Biostat, Englewood, NJ).

rezultate

căutarea în literatură a identificat 311 articole. Exemplu de strategie de căutare și diagrama fluxului de studiu sunt furnizate în Figura 1. După examinarea titlurilor și rezumatelor, 277 de articole au fost excluse deoarece unul sau mai multe criterii de includere nu au fost îndeplinite. Textul integral al celor 34 de articole rămase a fost preluat și evaluat. Dintre acestea, 25 au fost excluse din brațul cu rata complicațiilor din studiu, în timp ce 30 au fost excluse din brațul cu precizia diagnosticului din studiu din motivele specificate în Figura 1. Nouă studii au fost incluse în brațul cu rata complicațiilor al studiului (5,14–16,29,32–35), iar patru studii au fost incluse în brațul de precizie diagnostică al studiului (5,6,16,29). Comunicarea personală cu autorul a confirmat că un studiu conținea un subset de pacienți dintr-un alt articol (5,36) (Luigi Cavanna, MD, comunicare personală, iulie 2010). Tabelul 1 rezumă caracteristicile demografice și de proiectare a studiului studiilor incluse.

rata complicațiilor brațul

Tabelul 2 rezumă fiecare studiu inclus. Opt sute cincizeci și nouă de biopsii au fost efectuate la 741 de pacienți. Au fost efectuate trei sute șaptezeci de CNB-uri și 489 Fnab-uri. Dimensiunea acului CNB a variat de la 14 la 22 ecartament. Dimensiunea acului FNAB a variat de la 20 la 25 ecartament.

o parcelă forestieră cu rate totale de complicații pentru toate biopsiile (FNAB și CNB), numai FNAB și numai CNB este rezumată în Figura 2. Complicațiile au fost raportate în 46 Din 859 biopsii (10 majore și 36 minore). Dintre cele 10 complicații majore, nouă au fost legate de hemoragie și una a fost pneumotorax. Au fost raportate două cazuri de splenectomie pentru tratamentul hemoragiei postbiopsice—unul după un CNB de 14 ecartament (15) și altul după un CNB de 19,5 ecartament (16). Nu au fost raportate decese. Dintre cele 36 de complicații minore, 29 au fost legate de durere, șase au fost legate de hemoragie, iar una a fost un episod vasovagal. Complicațiile sunt enumerate în tabelul 2. Opt complicații majore și 22 minore au fost raportate pentru 370 CNBs. Două complicații majore și 14 minore au fost raportate pentru 489 Fnab. Rata complicațiilor majore a fost de 2,2% (interval de încredere 95%: 0,8%, 5,6%) pentru toate biopsiile, 1,3% (IÎ 95%: 0,5%, 3,3%) pentru FNAB și 3,2% (IÎ 95%: 1,3%, 7,9%) pentru CNB.

Figura 2:

o parcelă forestieră cu rate totale de complicații pentru analiza sensibilității este rezumată în Figura 3. Rata complicațiilor FNAB a fost neschimbată, deoarece toate Fnab-urile au fost efectuate cu ace de calibru mai mic de 18. Analiza sensibilității cu îndepărtarea a 33 de biopsii efectuate cu ace de calibru mai mare de 18 a demonstrat șase complicații majore și 20 minore raportate în 826 biopsii. Această analiză a sensibilității a demonstrat o rată majoră de complicații de 1,3% (IÎ 95%: 0,6%, 2,5%) pentru toate biopsiile și 1,9% (IÎ 95%: 0,8%, 4,4%) pentru CNB. Dintre cele 33 de biopsii efectuate cu ace de calibru mai mare de 18 (toate de calibru 14), au fost raportate patru complicații majore și 16 minore; acestea au inclus una splenectomie pentru tratarea hemoragiei (15,16). Pentru aceste biopsii efectuate cu ace de calibru 14, rata de complicații majore cumulată a fost de 12,5% (IÎ 95%: 4,8%, 28,9%), iar rata totală cumulată a complicațiilor a fost de 60,6% (IÎ 95%: 43,4%, 75,6%).

Figura 3:

evaluarea potențialei prejudecăți de publicare prin utilizarea evaluării vizuale a graficului pâlniei și a testului Egger nu a demonstrat nicio asimetrie a graficului pâlniei; astfel, nu a fost suspectată părtinirea publicării. Eterogenitatea între studii a fost considerabilă (I2 = 90,8%, P = <.0001). Cu toate acestea, atunci când cazurile cu ace de calibru mai mare de 18 au fost eliminate în analiza sensibilității, eterogenitatea nu a fost probabil contributivă (I2 = 0, P = .59).

scorul metodologic al calității stroboscopice pentru fiecare studiu este prezentat în tabelul 2. Scorul mediu pentru cele nouă studii incluse a fost de 15,2 din 22 (IÎ 95%: 13,6, 16,8). Mediana a fost de 14, iar intervalul a fost de 13-19. Zonele de deficiență au variat între studii, fără a fi identificate zone consistente de deficiență.

brațul de precizie a diagnosticului

Tabelul 3 rezumă fiecare studiu inclus. Un total de 714 biopsii (FNAB și CNB) au fost efectuate la 639 de pacienți. Cele 34 de biopsii cu probe insuficiente au fost excluse din analiză (22 pentru Civardi et al și 12 pentru Tam et al) (5,6). Șase biopsii cărora nu li s-a aplicat niciun standard de referință au fost, de asemenea, excluse din analiză (6). În articolul inițial al lui Tam și colab, cinci biopsii au fost inițial clasificate ca având rezultate fals pozitive, dar ar fi trebuit clasificate ca având rezultate fals negative (Alda Tam, MD, comunicare personală, iulie 2010). Standardul de referință aplicat și 2 datele din tabelul 2 de la articolul 2 sunt rezumate în tabelul 3.

un teren forestier de sensibilitate și specificitate pentru toate biopsiile (FNAB și CNB) cu rezultat comun este demonstrat în Figura 4. Sensibilitatea cumulată a fost de 87,0%, cu I2 de 47,6% (eterogenitate moderată), iar specificitatea a fost de 96,4%, cu I2 de 73,6% (eterogenitate substanțială) pentru toate biopsiile (FNAB și CNB). Ratele cumulate numai pentru CNB au fost calculate din studiile pentru care datele de bază ale biopsiei 2 iîc 2 au fost recuperabile (5,16,29): sensibilitatea a fost de 86,8% (IÎ 95%: 78,2%, 92,4%), cu I2 de 0% (puțin probabil contributiv), iar specificitatea a fost de 96,8% (IÎ 95%: 90.4%, 99,0%), cu I2 de 0% (puțin probabil contributiv). Ratele cumulate pentru FNAB au fost calculate numai pe baza studiilor pentru care 2% 2 date au fost recuperabile (5,16,29): sensibilitatea a fost de 84,1% (IÎ 95%: 77,0%, 89,3%), cu I2 de 0% (puțin probabil contributiv), iar specificitatea a fost de 92,5% (IÎ 95%: 35,6%, 89,4%), cu i2 de 85,7% (eterogenitate considerabilă).

Figura 4:

nu s-a efectuat evaluarea potențialei prejudecăți de publicare prin utilizarea evaluării vizuale a graficului pâlniei și a testului Egger, deoarece, cu doar patru studii incluse, nu s-a considerat că este un test util (27).

Evaluarea calității metodologice a articolelor incluse conform celor 14 criterii QUADAS este demonstrată în Figura 5. Nouă din cele 14 criterii au fost îndeplinite de toate studiile. Trei din cele patru studii au fost neclare prin faptul că nu au specificat durata întârzierii dintre testul index și standardul de referință. Niciunul dintre studii nu a avut rezultatele standard de referință orbite de rezultatele testului index. Un studiu a inclus testul index ca parte a standardului de referință pentru șase din cele 138 de cazuri; aceste cazuri au fost excluse din analiză (6). Un studiu, un studiu de control randomizat, nu a specificat dacă au existat retrageri sau refuzuri de participare (29). Un studiu nu a avut o descriere suficientă a standardului de referință în sensul că nu a specificat exact care standard de referință a fost aplicat fiecărui caz (16).

Figura 5:

discuție

această meta-analiză a arătat o rată globală de complicații pentru biopsia splenică de 4,2% pentru toate biopsiile și o rată ușor mai mare pentru CNB (5.8%) decât pentru FNAB (4,3%). Ratele majore de complicații au fost de 2,2% pentru toate biopsiile, 3,2% pentru CNB și 1,3% pentru FNAB. Nouă din cele 10 complicații majore au fost legate de hemoragie; cealaltă a fost un pneumotorax. Splenectomia a fost necesară pentru a trata hemoragia în două cazuri; nu au existat decese. Când ace mai mari de 18 ecartament (care nu sunt utilizate în mod obișnuit în practica actuală) au fost eliminate din analiză, ratele de complicații au fost considerabil mai mici: rata totală de complicații a fost de 3,9% pentru toate biopsiile și 3,6% pentru CNB; rata de complicații majore a fost de 1,3% pentru toate biopsiile și de 1,9% pentru CNB. Faptul că eterogenitatea a fost considerabilă atunci când au fost incluse toate biopsiile, dar nu a fost probabil contributivă atunci când biopsiile efectuate cu ace mai mari decât ecartamentul 18 au fost îndepărtate, subliniază efectul acestor biopsii mai mari ale acului asupra ratei complicațiilor. Această eterogenitate este evidentă vizual în Figura 2; Studiul Lindgren și colab, care a folosit doar ace mari (de calibru 14), a fost un outlier clar, cu o rată de complicații mult mai mare.

aceste rate de complicații care reflectă standardul actual de practică cu ace mai mici sunt comparabile cu cele publicate pentru alte organe abdominale, cum ar fi ficatul și rinichii. Ratele majore de complicații raportate sunt 0,5% -3,3% pentru biopsia hepatică și 0,7% -6,3% pentru biopsia renală (10). Acestea sunt, de asemenea, mai mici decât ratele de complicații raportate asociate cu cea mai probabilă procedură alternativă—splenectomie cu morbiditate asociată (8,6% -37%) și rate de mortalitate (0% -2,9%) (7-9).

această meta-analiză a arătat o precizie generală ridicată a diagnosticului pentru biopsia percutanată ghidată de imagine a splinei. Pentru toate biopsiile (FNAB și CNB), sensibilitatea a fost de 87,0%, iar specificitatea a fost de 96,4%. Precizia diagnosticului este probabil mai mică decât ceea ce ar putea fi obținut cu splenectomie. Cu toate acestea, având în vedere rata mai mică de complicații a biopsiei, compromisul este acceptabil. Deși sensibilitatea și specificitatea cumulată pentru CNB și FNAB au fost similare, eterogenitatea este considerabilă în ceea ce privește specificitatea în grupul FNAB comparativ cu probabilitatea de a nu contribui în grupul CNB. Acest lucru poate fi legat de dificultatea diagnosticării limfomului prin utilizarea FNAB, care este o indicație comună pentru biopsia splenică.

ar fi fost interesant de știut dacă rata complicațiilor a fost diferită pentru procesele focale versus infiltrative; cu toate acestea, aceste date nu au fost recuperabile din studiile incluse. În plus, datele nu au putut fi recuperate pentru a determina dacă dimensiunea splinei supuse biopsiei a afectat rata complicațiilor.

analiza noastră a fost limitată de numărul relativ scăzut de studii care au îndeplinit criteriile de includere; acest lucru a fost cel mai pronunțat în brațul de precizie diagnostic. Criteriile stricte de includere ar fi putut contribui la acest număr redus de studii. S-a considerat că criteriile stricte de includere sunt necesare pentru a se asigura că calitatea studiului este suficient de ridicată pentru a avea date din care să se poată trage concluzii semnificative. Standardul de referință compozit utilizat în studii nu este la fel de optim ca descoperirile patologice chirurgicale; cu toate acestea, nu ar fi nici practic, nici etic să se obțină specimene de splenectomie în majoritatea cazurilor. Astfel, standardul de referință compozit este cel mai bun disponibil.

excluderea a 34 de eșantioane insuficiente pe baza presupunerii că acestea apar la întâmplare este potențial eronată. Rezultatele fals negative pot fi suprareprezentate în probele insuficiente, ceea ce duce la supraestimarea preciziei diagnosticului. În plus, acele mai mici pot duce la o rată mai mare de probe insuficiente; astfel, excluderea acestor probe poate crește în mod artificial precizia diagnosticului pentru acele mai mici.

este posibil ca rata complicațiilor să fi fost subestimată din două motive. O urmărire postbiopsică de 24 de ore poate să nu fi surprins toate complicațiile. În alte organe, cum ar fi ficatul și rinichii, până la 20% din complicațiile hemoragice majore apar la mai mult de 24 de ore după biopsie (10). Pacienții înrolați în studii nu reprezintă un eșantion cu adevărat consecutiv de pacienți. Majoritatea studiilor au specificat că au fost efectuate numai biopsii care erau sigure și/sau indicate. Astfel, subgrupul de pacienți care au fost supuși biopsiei în acest studiu ar avea probabil o rată de complicații mai mică decât un eșantion consecutiv de pacienți referiți la biopsie care nu au fost examinați pentru siguranță înainte de biopsie.

căutarea literaturii ar fi putut fi mai puțin decât completă, deoarece surse precum rezumatele prezentate la conferințe și studii nepublicate nu au fost incluse în strategia de căutare.

practica obișnuită actuală de rezervare a biopsiei splinei pentru cazurile în care niciun alt organ nu este disponibil pentru biopsie este rezonabilă, deoarece alte organe, cum ar fi ganglionii limfatici superficiali, pot avea rate de complicații asociate mai mici. În plus, medicul care efectuează biopsia poate avea mai multă experiență și confort cu biopsia organelor, cum ar fi ficatul. Pentru cazurile în care splina este singurul organ anormal sau cel mai accesibil pentru biopsie și este necesar un diagnostic tisular, datele prezentate în acest studiu susțin utilizarea biopsiei percutanate ghidate de imagine a splinei ca alternativă sigură la splenectomie, cu o precizie generală ridicată a diagnosticului.

dezvăluiri ale potențialelor conflicte de interese: M. D. F. M. activități financiare legate de prezentul articol: niciuna de dezvăluit. Activități financiare care nu au legătură cu prezentul articol: GE a oferit un grant educațional nerestricționat pentru a sprijini programul CME la instituția autorului. Alte relații: nici unul să dezvăluie. A. Z. K. nu există potențiale conflicte de interese de dezvăluit. D. B. M. nu există potențiale conflicte de interese de dezvăluit.

contribuții autor

contribuții autor: garanți ai integrității întregului studiu, M. D. F. M.; analiza / interpretarea datelor, toți autorii; redactarea sau revizuirea manuscriselor pentru conținut intelectual important, toți autorii; aprobarea versiunii finale a manuscrisului trimis, toți autorii; cercetarea literaturii, toți autorii; studii clinice, A. Z. K., D. B. M.; analiza statistică, M. D. F. M., D. B. M.; și editarea manuscriselor, toți autorii