tulburări demielinizante
toți inhibitorii TNF-XV și efalizumab au fost asociați cu cazuri rare de simptome noi sau exacerbate ale tulburărilor demielinizante. Aceste rapoarte au inclus scleroză multiplă (SM), nevrită optică, convulsii și manifestări ale sistemului nervos central ale vasculitei sistemice. De interes, nivelurile de TNF-XV detectate în LCR sunt puternic corelate cu activitatea SM.Cu toate acestea, 14 încercări terapeutice de tratare a SM cu inhibitori de TNF-XV au fost asociate cu exacerbări mai frecvente și mai severe.15 rolul exact pe care îl joacă inhibitorii TNF-XV în dezvoltarea tulburărilor demielinizante este neclar. Bariera hematoencefalică împiedică, cel mai probabil, intrarea antagoniștilor TNF-XV în LCR; cu toate acestea, antagoniștii TNF-XV pot crește numărul și activitatea celulelor T autoreactive. Acest lucru ar putea spori răspunsurile autoimune și ar putea explica modul în care antagoniștii TNF-XV exacerbează activitatea bolii SM.16 toți agenții biologici TNF-IX utilizați în tratamentul psoriazisului necesită prudență în tratamentul pacienților cu afecțiuni demielinizante preexistente sau cu debut recent ale sistemului nervos central. Frații pacienților cu SM prezintă un risc semnificativ mai mare de predispoziție pentru dezvoltarea SM.un istoric familial pretratament pentru tulburări demielinizante trebuie stabilit cu atenție înainte de tratament și pacienții informați cu privire la riscul potențial.17
nevrită optică. Definiție. Nevrita optică (ON) este definită ca pierderea bruscă a vederii rezultată din demielinizarea nervului optic.18 se crede că antigenele majore de clasă II ale complexului de histocompatibilitate (MHC) sunt asociate cu ON, ceea ce îi determină pe unii să creadă că există o predispoziție genetică pentru răspunsuri imune specifice.19 studiul de tratament al nevritei optice (ONTT) a constatat că pacienții care au avut nevrită optică au avut o probabilitate cumulativă de 10 ani de 38% pentru dezvoltarea SM Clinic definită.20 de obicei, episoadele sunt mai frecvente la latitudini mari și primăvara și vara, deși o astfel de generalizare nu este întotdeauna cazul.19
prezentare clinică. Pacienții cu ON prezintă de obicei cu subacută (ore până la zile) pierderea unilaterală a vederii și durerea cu mișcarea ochilor.21 de simptome includ modificări ale vederii culorilor, contrastului și percepției adâncimii, precum și flash-uri trecătoare de lumină, fenomenul Uhthoff (deteriorarea vizuală după căldură sau exerciții fizice), estomparea vizuală și zborul culorilor.19 semne la examenul fizic cuprind un defect papilar aferent, scotoame centrale și acuitate vizuală diminuată și viziune de culoare.21 examenul Fundoscopic Ocular poate fi normal (nevrită retrobulbară) sau poate prezenta semne de umflare; paloarea discului optic (atrofia optică) se dezvoltă treptat în următoarele luni.20,21
asociere cu substanțe biologice. ON a fost raportată în cazul utilizării terapiei anti-TNF-inktiv22, precum și în cazul utilizării infliximab.23 au existat rapoarte de caz anterioare care au asociat utilizarea etanercept.24,25 recent, a fost raportat un caz de ON cu adalimumab.26 ON ar trebui să fie suspectat cu orice pacient pe produse biologice care prezintă o pierdere bruscă a vederii.
diagnostic. Diagnosticul ON este clinic, deși un RMN este de obicei comandat pentru a evalua fiecare pacient pentru semne de progresie la SM.21 de teste suplimentare includ anticorpi antinucleari (boala țesutului conjunctiv), FTA-ABS (sifilis) și CXR (sarcoidoză).21
scleroză multiplă. Definiție. SM este definită de o triadă de inflamație, demielinizare și glioză. Genetica pare să contribuie la dezvoltarea SM, având în vedere că caucazienii au un risc mai mare de a dezvolta boala în comparație cu africanii sau asiaticii. Este probabil că există diferite gene cauzale la fiecare individ. Interesant, se crede, de asemenea, că mediul unei persoane influențează dezvoltarea SM, deoarece există o prevalență crescută a bolii la latitudini mai mari. Studiile de migrație sugerează că o anumită expunere legată de SM are loc în timpul copilăriei și că migrația timpurie dintr-o zonă cu risc scăzut până la ridicat crește riscul de SM.de remarcat, au existat unele dovezi că infecția cu virusul Epstein – Barr la distanță (EBV) joacă un rol în dezvoltarea prezentării clinice a SM. 27
. SM se prezintă fie acut, fie insidios și se caracterizează printr-un curs recidivant-remisiv sau progresiv.27 Cele mai frecvente manifestări inițiale ale SM includ pierderea senzorială (37% din cazuri), on, slăbiciune, parestezii și diplopie.27 mai târziu, în cursul SM, constatările cerebeloase, cum ar fi ataxia, dismetria și tremurul intenției, devin mai pronunțate.21 în plus față de parestezii, pacienții se pot plânge, de asemenea, de amorțeală, de un nivel senzorial sau de “bandă” de etanșeitate în jurul trunchiului.27 mai puțin frecvent, pacienții descriu episoade de vertij, atacuri paroxistice, tulburări ale vezicii urinare, durere, demență, pierdere vizuală, paralizie facială, impotență, epilepsie de miochimie și cădere.27 unii pacienți afectați de SM raportează simptome caracteristice fenomenului Uhthoff sau că flexia gâtului duce la senzații de tip electric care curg pe coloana vertebrală (semnul Lhermitte).21
asociere cu substanțe biologice. Au fost raportate cazuri de pacienți care prezentau manifestări ale SM în timpul tratamentului cu inflixamab și etanercept.28,29 în plus față de manifestările clasice ale SM, pacienții pot manifesta mielită transversală.30 într-o serie de cazuri de 20 de pacienți care au dezvoltat demielinizare cu debut nou în timpul tratamentului anti-TNF-inkt pentru artrită, 17 pacienți au primit etanercept și doi au primit infliximab.31
cel mai frecvent simptom prezentator a fost parestezia (13/20 pacienți), sugestivă pentru SM. Majoritatea pacienților au prezentat o rezoluție completă sau parțială a simptomelor după întreruperea tratamentului anti-TNF. SM a fost, de asemenea, raportată la administrarea de adalimumab.32 SM ar trebui suspectate la orice pacient care urmează tratament cu TNF-XV care dezvoltă parestezii, slăbiciune, încețoșare sau pierderea vederii. Tratamentul cu TNF-XV trebuie evitat la pacienții cu tulburări demielinizante preexistente sau cu antecedente familiale puternice de SM.
diagnostic. Criteriile de diagnostic McDonald din 2001 rămân utile pentru medicii practicanți.33 SM Clinic definit necesită două sau mai multe episoade simptomatice (simptome pentru >24 ore separate la 1 lună sau mai mult) și două sau mai multe semne patologice din tracturile de substanță albă necontigue anatomic din SNC. Diagnosticul constă dintr-un semn de examinare neurologică și un al doilea semn care poate fi documentat prin teste paraclinice anormale, cum ar fi RMN (RMN este cel mai sensibil test pentru SM) sau potențial evocat (EP).27 LCR la pacienții cu SM poate prezenta, printre alte constatări, benzi IgG oligoclonale (nu în ser) și IgG crescut.21
mielită transversală. Definiție. Mielita transversală acută (TM) este o tulburare inflamatorie focală a măduvei spinării care duce la disfuncții senzoriale, motorii și autonome.34 printre numeroasele cauze ale Mt se numără etiologiile inflamatorii, mediate imun și demielinizante. MT inflamator mediat imun a fost asociat cu lupus eritematos sistemic (les) (adesea cu anticorpi antifosfolipidici), sindromul SJ, boala țesutului conjunctiv mixt, sindromul Behcet și vasculita cu anticorpi citoplasmatici perinucleari antineutrofili (P-ANCA). Sarcoidoza este un alt aspect etiologic important. Mielita postinfecțioasă poate urma un vaccin sau poate rezulta dintr-un răspuns autoimun presupus la infecție (EBV, citomegalovirus , micoplasmă, gripă, rujeolă, varicelă, rubeolă și oreion). În mod similar, au fost raportați mai mulți agenți infecțioși etiologici virali și bacterieni cu cazuri de mielită infecțioasă acută (incluzând, dar fără a se limita la, herpes zoster, virusul sindromului herpes tip 1 și 2, EBV, CMV, virusul rabiei, Listeria monocytogenes, Borrelia burgdorferi și Treponema pallidum).35
prezentare clinică. În prezentarea clasică a Mt, durerea de spate (frecvent toracică) și slăbiciunea extremităților inferioare progresează de-a lungul orelor până la săptămâni. Unii pacienți pot prezenta dureri acute de spate segmentare sau radiculare, urmate de parestezii ascendente rapide și slăbiciune. Nu este neobișnuit ca pacienții să se plângă de o senzație de etanșeitate “asemănătoare benzii”.36 Un studiu retrospectiv de nouă ani din 2008 a constatat că dintre semnele și simptomele TM la prezentare, 100% au fost senzoriale, 47,6% motorii și 19,0% autonome.37 disfuncția urinară, un simptom comun în faza timpurie a MT, este o sechelă cunoscută.38 retenția fecală și incontinența au fost, de asemenea, raportate și scăderea tonusului sfincterului poate fi găsită la examinare.36
asociere cu substanțe biologice. TM a fost asociat cu etanercept. Acest lucru poate apărea cu alte manifestări neurologice sugestive pentru SM.30 TM ar trebui să fie suspectat la un pacient pe un biologic care prezintă dureri de spate (frecvent toracice), slăbiciune a extremităților inferioare, incontinență urinară și fecală și o strângere “asemănătoare benzii” pe spate.
diagnostic. Un raport din 2002 al Grupului de lucru transvers Myelitis Consortium a propus criterii de diagnostic pentru MT.34 diagnosticul MT necesită dovezi ale inflamației măduvei spinării determinate de RMN îmbunătățit cu gadoliniu, pleocitoză LCR sau indice IgG CSF crescut. Dacă nu se observă nicio inflamație la debutul simptomelor, repetarea RMN și puncția lombară trebuie repetate în decurs de 2 până la 7 zile. Pentru a diferenția TM idiopatică de TM cu boala de bază, Istoricul ar trebui să includă întrebări despre erupții cutanate, febră, ulcere orale sau genitale, simptome sicca, dificultăți de respirație și artrită inflamatorie; examinarea fizică ar trebui să se concentreze pe găsirea semnelor de adenopatie, erupție cutanată, scăderea lacrimării, livedo reticularis, eritem nodos, fenomen Raynaud, keratită, conjunctivită și ulcere.34,39,40 teste care trebuie efectuate de către medicul de referință (neurolog).
sindromul Guillain-Barre. Definiție. Sindromul Guillain-Barre (GBS) este o poliradiculoneuropatie acută, autoimună, caracterizată printr-o slăbiciune simetrică a membrelor care evoluează rapid, semne senzoriale ușoare și fie areflexie, fie reflexe de întindere musculară diminuate și constatări autoimune.21 GBS este de obicei precedată de o infecție virală și a fost asociată cu enterita Campylobacter jejuni, virusul Epstein-Barr, CMV și HIV.21 dovezi circumstanțiale sugerează că GBS rezultă atunci când sistemul imunitar răspunde la agenți infecțioși sau vaccinuri și un sistem de mimetism molecular apoi direcționează greșit pentru a găzdui țesutul nervos și produce anticorpi antigangliozidici (cel mai frecvent la GM1).41
prezentare clinică. Paralizia motorie acută areflexică a GBS se poate prezenta mai întâi ca “picioare cauciucate”, cu disestezii de furnicături la nivelul extremităților și paralizie ascendentă care evoluează de-a lungul orelor până la zile.41 în stadiile incipiente ale GBS, s-a constatat că aproximativ jumătate dintre pacienți se plâng de dureri la nivelul gâtului, umărului, spatelui sau coloanei vertebrale.41 două până la patru săptămâni de slăbiciune progresivă a gâtului pot apărea înainte de compromisul respirator.21 neuropatia craniană poate apărea la pacienții cu GBS și poate rezulta paralizie facială.42 pierderea timpurie a funcției intestinului sau vezicii urinare sugerează un diagnostic alternativ, cum ar fi Mt frecvent confuz.39
asociere cu substanțe biologice. GBS a fost asociat cu terapia cu efalizumab și este listat în prospectul efalizumab ca reacție adversă.De asemenea, 43 GBS au fost asociate cu infliximab.44 orice pacient supus terapiei biologice trebuie suspectat de GBS cu slăbiciune simetrică progresivă a membrelor.
diagnostic. Criteriile de diagnostic necesare pentru GBS includ slăbiciunea progresivă a două sau mai multe membre secundare neuropatiei, areflexiei și o evoluție a bolii mai mică de patru săptămâni.41 identificarea caracteristică a LCR a disocierii albuminocitologice (<50 celule/mm3) și a dovezilor electrofiziologice de încetinire a conducerii nervoase și a blocării parțiale/complete a conducerii în fibrele motorii pot fi nesemnificative în prima săptămână de la debut.21 un studiu retrospectiv a arătat că un reflex h absent (97% din cazuri) a fost cea mai sensibilă descoperire electrodiagnostică care sugerează GBS precoce, deși o combinație de descoperiri necesare pentru diagnosticul definitiv nu a fost adesea observată decât la cinci zile după apariția simptomelor.45
polineuropatie demielinizantă inflamatorie cronică. Definiție. Deși evoluția cronică a polineuropatiei demielinizante inflamatorii cronice (CIDP) are ca rezultat o prevalență mai mare decât GBS, ambele boli sunt caracterizate de niveluri ridicate de proteine CSF și dovezi ale demielinizării dobândite. Având în vedere că CIDP răspunde la glucocorticoizi, s-a sugerat că CIDP este mediat imun. Proteina de mielină Po a fost implicată ca un posibil autoantigen la unii pacienți. Aproximativ 25% dintre pacienții care au caracteristici clinice ale CIDP au, de asemenea, gamopatie monoclonală de semnificație nedeterminată (MGUS).41
prezentare clinică. Debutul CIDP este adesea gradual și ocazional subacut, iar cursul poate fi progresiv cronic, iar în altele recidivant remisiv. CIDP cu debut acut poate fi prezent atunci când GBS se deteriorează în decurs de nouă săptămâni după debut sau recidive de trei ori sau mai mult.41 slăbiciunea este de obicei prezentă timp de cel puțin două luni, iar infecțiile antecedente și simptomele respiratorii nu sunt la fel de probabile la pacienții cu CIDP în comparație cu pacienții cu GBS.21 slăbiciunea extremităților este adesea, dar nu întotdeauna, simetrică și pot fi prezente simptome motorii și/sau senzoriale (adică ataxie). Zece la sută dintre pacienții cu CIDP au tremurături care pot semnifica agravarea sau ameliorarea subacută. Doar un număr mic de pacienți au constatări ale nervilor cranieni (adică oftalmoplegie externă).41
asociere cu substanțe biologice. CIDP a fost asociat cu utilizarea etanercept.46 de asemenea, au fost raportate cazuri de GBS sau varianta CIDP de demielinizare periferică cu utilizarea infliximab.47 orice pacient tratat biologic ar trebui să fie suspectat de a avea CIDP cu slăbiciune progresivă simetrică a membrelor care urmează un curs cronic.
diagnostic. Diagnosticul CIDP se bazează pe constatări clinice, LCR și electrofiziologice. LCR este adesea acelular cu un nivel ridicat de proteine. Există mai multe caracteristici principale caracteristice studiilor electrodiagnostice, dar prezența unui bloc de conducere este un semn al procesului de demielinizare dobândit. Electroforeza proteinelor serice cu imunofixare ar căuta gamopatie monoclonală.41