perkutan bildstyrd biopsi av mjälten: systematisk granskning och metaanalys av komplikationsgraden och diagnostisk noggrannhet

introduktion

mjälten är ett organ som inte vanligtvis påverkas av sjukdom; de som påverkar mjälten är emellertid otaliga, inklusive malignitet (lymfom, metastatisk sjukdom), infektion (tuberkulos, svamp) och infiltrativa processer såsom sarkoidos (1-4). Eftersom avbildning inte har visats vara korrekt för diagnos kan vävnadsprover från mjälten krävas för att arrangera eller diagnostisera malignitet eller för att bedöma eventuell infektion (1,2). Vävnadsprover kan erhållas antingen genom att använda splenektomi eller perkutan biopsi (2,5–7). Splenektomi har en relativt hög rapporterad sjuklighet (8,6% -37%) och dödlighet (0% -2,9%), främst på grund av infektion (7-9). Perkutan biopsi, som har rapporterat komplikationer så låga som 0,5% för organ som lever och njure, är ett potentiellt säkrare alternativ (10-13).

historiskt sett har bildstyrd perkutan biopsi av mjälten kontaktats med oro av radiologer på grund av oro för tillgänglighet och risk för blödning (14). Denna motvilja kan vara relaterad till en tidig rapport om en hög större komplikationsgrad (13%) för perkutan biopsi av mjälten utförd med en 14-gauge nål (15). Flera nyare publikationer har rapporterat mycket lägre komplikationsgrader med mindre nåldiametrar (18 gauge eller mindre) (5,6,16). Sjukdomar som vanligtvis påverkar mjälten kan utgöra en diagnostisk utmaning för kliniker, radiolog och patolog, och den rapporterade diagnostiska noggrannheten för mjältbiopsi varierar, mellan 84% och 90% (5,14,16–21).

syftet med denna systematiska granskning och metaanalys var att bestämma komplikationsgraden och diagnostisk noggrannhet för bildstyrd perkutan nålbiopsi i mjälten hos vuxna patienter som misstänks ha mjältsjukdom.

material och metoder

denna metaanalys och systematisk granskning skrevs med hjälp av riktlinjerna som skisserades av de föredragna Rapporteringsposterna för systematiska granskningar och metaanalyser (22,23). Protokollet för denna studie publicerades inte någon annanstans. Eftersom diagnostisk noggrannhet och komplikationsgrad för bildstyrd perkutan biopsi av mjälten är två diskreta frågor, det fanns separata studiearmar för varje fråga.

sökstrategi

litteratursökningar med hjälp av Medline, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Database of Abstracts of Reviews of Effects och Cochrane Database of Systematic Reviews utfördes oberoende av två författare (M. D. F. M. och A. Z. K., fellowship-utbildade abdominala radiologer med 4 respektive 5 års erfarenhet), fram till 20 juli 2010. Inga språkbegränsningar tillämpades. Medicinska ämnesrubriker, eller MeSH, och Flödesdiagram beskrivs i Figur 1. Hämtade titlar och abstrakter granskades oberoende av två författare (M. D.F. M., A. Z. K.) För relevans. Fulltext av relevanta studier hämtades för vidare utvärdering. Referenslistor över dessa relevanta studier kontrollerades manuellt för att identifiera andra relevanta artiklar.

Figur 1:

inklusionskriterier för den diagnostiska noggrannhetsarmen var följande: (a) bildvägledning (datortomografi , ultraljud eller fluoroskopi) användes för alla fall. B) uppgifterna kunde hämtas för att beräkna en beredskapstabell på 2-2 2. (c) en acceptabel referensstandard (kirurgi, biopsi av ett annat organ, bildbehandling och/eller klinisk uppföljning) användes för majoriteten av patienterna. (d) studien var inte uteslutande hos barn. e) artikeln var inte en fallrapport. (f) studiepatienterna var inte en delmängd av patienter från en annan inkluderad artikel.

inklusionskriterier för komplikationsgraden var följande: (a) Bildvägledning (CT, US eller fluoroskopi) användes för alla fall. (B) komplikationer rapporterades. (c) biopsier utfördes hos inpatienter, eller det fanns minst 24-timmars postbiopsyuppföljning för polikliniska patienter. (d) studien var inte uteslutande hos barn. e) artikeln var inte en fallrapport. (f) studiepatienterna var inte en delmängd av patienter från en annan inkluderad artikel.

motiveringen för c var att mer än 25% av komplikationer relaterade till blödning vid perkutan biopsi i levern inträffar mer än 4 timmar efter proceduren (10,12).

behörighet för både diagnostisk noggrannhet och komplikationsgrad armar bestämdes oberoende av två granskare (M. D. F. M., A. Z. K.), med oenigheter lösta genom konsensus. Studier uteslöts om något av inklusionskriterierna inte uppfylldes.

datautvinning och kvalitetsbedömning

två författare (M. D. F. M., A. Z. K.) extraherade oberoende data för den diagnostiska noggrannhetsarmen genom att använda datautvinningsblad med 2 2-tabeller för varje av följande: fin nål aspirationsbiopsi (FNAB) och kärnnålbiopsi (CNB), endast CNB och endast FNAB. Meningsskiljaktigheter löstes genom konsensus. Följande definitioner användes. Ett sant positivt resultat var ett indextest (biopsi) resultat av antingen malignitet eller infektion bekräftad med referensstandarden. Ett verkligt negativt resultat var ett indextestresultat av normal mjälte, godartad lesion, ingen malignitet eller ingen infektion bekräftad med referensstandarden. Ett falskt positivt resultat var ett indextestresultat av antingen malignitet eller infektion som inte bekräftades med referensstandarden. Ett falskt negativt resultat var ett indextestresultat av normal mjälte, godartad lesion, inga tecken på malignitet eller inga tecken på infektion med antingen malignitet eller infektion diagnostiserad med referensstandarden. Otillräckliga prover uteslöts från analysen under antagandet att de förekommer slumpmässigt (24). Prover på vilka ingen referensstandard tillämpades uteslöts.

den metodologiska kvaliteten och potentiella källor till bias för varje studie bedömdes med hjälp av Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS) 14-punktskala (24). Två författare gjorde självständigt (D. B. M., M. D. F. M.), och skillnader löstes genom konsensus. QUADAS betyg kartlades med hjälp av ett review manager-program (RevMan, version 5.0, 2008; Nordic Cochrane Centre, Cochrane Collaboration, Köpenhamn, Danmark).

två författare (A. Z. K., M. D. F. M.) extraherade oberoende data för komplikationsgraden arm med hjälp av ett datautvinningsblad, med skillnader löst genom konsensus (datapunkter är kolumnrubrikerna i tabellerna 1 och 2). Komplikationerna klassificerades som större eller mindre per samhälle av interventionella radiologiska riktlinjer (25). Komplikationsgraden beräknades per biopsi. En biopsi definierades som biopsi utförd på två separata datum eller som en CNB utöver en FNAB utförd under samma procedur. Den metodologiska kvaliteten och potentiella källor till bias för varje studie bedömdes med hjälp av förstärkning av rapporteringen av observationsstudier i epidemiologi (STROBE) checklista (26). Scoring gjordes oberoende av två författare (D. B. M., M. D. F. M.), med oenighet löst genom konsensus.

för båda studiearmarna bedömdes risken för publiceringsförspänning visuellt över studier med en trattdiagram över studiernas logaritm för det diagnostiska oddsförhållandet mot standardfelet. Dessutom kvantifierades asymmetri av trattplottet med Egger-testet (27).

dataanalys

2-dataen för 2-kakor sammanfattades i skogsområden med känslighet och specificitet för varje studie. Detta gjordes för alla biopsier (FNAB och CNB), CNB och FNAB. Poolad sammanfattning av känslighet och specificitet beräknades med hjälp av slumpeffektmodellen viktad av den inversa variansen (28). Komplikationsgrad för totala biopsier (FNAB och CNB), FNAB och CNB beräknades och visades per studie med hjälp av en skogsplot. Känslighetsanalys utfördes genom att ta bort fall med nålar större än 18 gauge; detta gjordes eftersom nålar större än 18 gauge inte rutinmässigt används i nuvarande praxis i mjälten, liksom andra intraabdominala organ, på grund av oro för högre blödningshastigheter (5,13,29). Poolad sammanfattande komplikationsgrad för FNAB, CNB och totala biopsier beräknades med hjälp av random-effects-modellen viktad av den inversa variansen (28).

heterogenitet kvantifierades och anslogs med hjälp av i2-statistiken (30). Heterogenitet klassificerades som inte sannolikt bidragande (I2 = 0% -40%), måttlig (I2 = 30% -60%), betydande (I2 = 50% -90%) eller betydande (I2 > 75%) (31).

alla statistiska analyser utfördes med programvara (omfattande metaanalys, version 2.2; Biostat, Englewood, NJ).

resultat

litteratursökningen identifierade 311 artiklar. Provsökningsstrategi och studieflödesdiagram tillhandahålls i Figur 1. Efter att ha granskat titlarna och sammanfattningarna uteslöts 277 artiklar eftersom ett eller flera inklusionskriterier inte var uppfyllda. Fulltext av de återstående 34 artiklarna hämtades och utvärderades. Av dessa uteslöts 25 Från komplikationsgraden i studien, medan 30 uteslöts från studiens diagnostiska noggrannhetsarm av skäl som anges i Figur 1. Nio studier inkluderades i komplikationsgraden i studien (5,14–16,29,32–35), och fyra studier inkluderades i studiens diagnostiska noggrannhetsarm (5,6,16,29). Personlig kommunikation med författaren bekräftade att en studie innehöll en delmängd av patienter från en annan artikel (5,36) (Luigi Cavanna, MD, personlig kommunikation, juli 2010). Tabell 1 sammanfattar de demografiska och studiedesignegenskaperna hos de inkluderade studierna.

komplikationsgrad Arm

Tabell 2 sammanfattar varje inkluderad studie. Åtta hundra femtiofem biopsier utfördes hos 741 patienter. Tre hundra sjuttio CNB och 489 Fnab utfördes. CNB nålstorlek varierade från 14 till 22 gauge. Fnab nålstorlek varierade från 20 till 25 gauge.

en skogsplot med sammanslagna totala komplikationsgrader för alla biopsier (FNAB och CNB), endast FNAB och endast CNB sammanfattas i Figur 2. Komplikationer rapporterades i 46 av 859 biopsier (10 större och 36 mindre). Av de 10 stora komplikationerna var nio relaterade till blödning och en var pneumotorax. Två fall av splenektomi för behandling av postbiopsyblödning rapporterades – en efter en 14-gauge CNB (15) och en annan efter en 19,5-gauge CNB (16). Inga dödsfall rapporterades. Av de 36 mindre komplikationerna var 29 relaterade till smärta, sex var relaterade till blödning och en var en vasovagal episod. Komplikationer listas i Tabell 2. Åtta större och 22 mindre komplikationer rapporterades för 370 CNB. Två stora och 14 mindre komplikationer rapporterades för 489 FNABs. Den huvudsakliga komplikationsgraden var 2,2% (95% konfidensintervall : 0,8%, 5,6%) för alla biopsier, 1,3% (95% ki: 0,5%, 3,3%) för FNAB och 3,2% (95% ki: 1,3%, 7,9%) för CNB.

Figur 2:

en skogsplot med sammanslagna totala komplikationsgrader för känslighetsanalys sammanfattas i Figur 3. Fnab-komplikationsgraden var oförändrad eftersom alla FNABs utfördes med nålar mindre än 18 gauge. Känslighetsanalys med avlägsnande av 33 biopsier utförda med nålar större än 18 gauge visade sex större och 20 mindre komplikationer rapporterade i 826 biopsier. Denna känslighetsanalys visade en större komplikationsgrad på 1, 3% (95% CI: 0, 6%, 2, 5%) för alla biopsier och 1, 9% (95% CI: 0, 8%, 4, 4%) för CNB. Bland de 33 biopsier som utfördes med nålar större än 18 gauge (alla 14 gauge) rapporterades fyra stora och 16 mindre komplikationer; dessa inkluderade en splenektomi för att behandla blödning (15,16). För dessa biopsier utförda med 14-gauge nålar var den poolade större komplikationsgraden 12.5% (95% CI: 4.8%, 28.9%) och den poolade totala komplikationsgraden var 60.6% (95% CI: 43.4%, 75.6%).

Figur 3:

bedömningen av potentiell publiceringsförspänning genom att använda visuell bedömning av trattplot och Egger-testet visade ingen asymmetri av trattplot; således misstänktes inte publiceringsförspänning. Heterogeniteten mellan studierna var betydande (I2 = 90,8%, P = <.0001). Men när fallen med nålar större än 18-gauge avlägsnades i känslighetsanalysen var heterogeniteten sannolikt inte bidragande (I2 = 0, P = .59).

STROBE metodologiskt kvalitetsresultat för varje studie listas i Tabell 2. Medelvärdet för de nio inkluderade studierna var 15,2 av 22 (95% ki: 13,6; 16,8). Medianen var 14 och intervallet var 13-19. Områden med brist varierade mellan studier, utan konsekventa områden med brist identifierad.

diagnostisk noggrannhet Arm

tabell 3 sammanfattar varje inkluderad studie. Totalt 714 biopsier (FNAB och CNB) utfördes hos 639 patienter. De 34 biopsier med otillräckliga prover uteslöts från analys (22 för Civardi et al och 12 för Tam et al) (5,6). Sex biopsier på vilka ingen referensstandard tillämpades uteslöts också från analysen (6). I den första artikeln av Tam et al klassificerades fem biopsier ursprungligen som falskt positiva resultat, men borde ha klassificerats som falskt negativa resultat (Alda Tam, MD, personlig kommunikation, juli 2010). Referensstandard tillämpad och 2 2 tabelldata i 2-tabellen sammanfattas i tabell 3.

en skogsplot av känslighet och specificitet för alla biopsier (FNAB och CNB) med poolat resultat visas i Figur 4. Den poolade känsligheten var 87.0%, med I2 av 47.6% (måttlig heterogenitet) och specificitet var 96.4%, med I2 av 73.6% (väsentlig heterogenitet) för alla biopsier (FNAB och CNB). Poolade priser för endast CNB beräknades från studierna för vilka kärnbiopsi 2-2-data kunde hämtas (5,16,29): känsligheten var 86,8% (95% CI: 78,2%, 92,4%), med I2 på 0% (sannolikt inte bidragande) och specificiteten var 96,8% (95% CI: 90.4%, 99,0%), med I2 på 0% (inte troligt bidragande). Poolade satser för FNAB beräknades endast från studierna för vilka 2 ci 2-data kunde hämtas (5,16,29): känsligheten var 84,1% (95% CI: 77,0%, 89,3%), med I2 på 0% (sannolikt inte bidragande) och specificiteten var 92,5% (95% CI: 35,6%, 89,4%), med I2 på 85,7% (avsevärd heterogenitet).

Figur 4:

bedömningen av potentiell publiceringsförspänning genom att använda visuell bedömning av trattplot och Egger-testet utfördes inte, eftersom det med endast fyra inkluderade studier inte ansågs vara ett användbart test (27).

bedömning av metodologisk kvalitet på inkluderade artiklar enligt 14 QUADAS-kriterierna visas i Figur 5. Nio av de 14 kriterierna uppfylldes av alla studier. Tre av fyra studier var oklara eftersom de inte specificerade längden på förseningen mellan indextestet och referensstandarden. Ingen av studierna hade referensstandardresultaten blinda för resultaten från indextestet. En studie införlivade indextestet som en del av referensstandarden för sex av de 138 fallen; dessa fall uteslöts från analysen (6). En studie, en randomiserad kontrollstudie, angav inte om det fanns några uttag eller vägran att delta (29). En studie innehöll inte en tillräcklig beskrivning av referensstandarden eftersom den inte specificerade exakt vilken referensstandard som tillämpades för varje enskilt fall (16).

Figur 5:

diskussion

denna metaanalys visade en total komplikationsgrad för mjältbiopsi på 4,2% för alla biopsier och en något högre frekvens för CNB (5.8%) än för FNAB (4,3%). De viktigaste komplikationsgraden var 2,2% för alla biopsier, 3,2% för CNB och 1,3% för FNAB. Nio av de 10 stora komplikationerna var relaterade till blödning; den andra var en pneumotorax. Splenektomi krävdes för att behandla blödning i två fall; det fanns inga dödsfall. När nålar större än 18 gauge (som inte rutinmässigt används i nuvarande praxis) avlägsnades från analysen var komplikationsgraden betydligt lägre: total komplikationsgrad var 3,9% för alla biopsier och 3,6% för CNB; den största komplikationsgraden var 1,3% för alla biopsier och 1,9% för CNB. Det faktum att heterogenitet var betydande när alla biopsier inkluderades, men var sannolikt inte bidragande när biopsier utförda med nålar större än 18 gauge avlägsnades, understryker effekten av dessa större nålbiopsier på komplikationsgraden. Denna heterogenitet är visuellt uppenbar i Figur 2; Lindgren et al-studien, som endast använde stora (14-gauge) nålar, var en klar outlier med en mycket högre komplikationsgrad.

dessa komplikationsgrader som återspeglar den nuvarande praxis med mindre nålar är jämförbara med de som publiceras för andra bukorgan som lever och njure. De viktigaste komplikationsgraden rapporterade är 0,5% -3,3% för leverbiopsi och 0,7% -6,3% för njurbiopsi (10). De är också lägre än de rapporterade komplikationsgraden associerade med det mest troliga alternativa förfarandet—splenektomi med associerad sjuklighet (8,6% -37%) och dödlighet (0% -2,9%) (7-9).

denna metaanalys visade en hög total diagnostisk noggrannhet för bildstyrd perkutan biopsi av mjälten. För alla biopsier (FNAB och CNB) var känsligheten 87,0% och specificiteten 96,4%. Den diagnostiska noggrannheten är sannolikt lägre än vad som kan erhållas med splenektomi. Men med tanke på den lägre komplikationsgraden för biopsi är avvägningen acceptabel. Även om den poolade känsligheten och specificiteten för CNB och FNAB var likartade, är heterogeniteten betydande för specificitet i FNAB-gruppen jämfört med sannolikt inte bidragande i CNB-gruppen. Detta kan vara relaterat till svårigheten att diagnostisera lymfom genom att använda FNAB, vilket är en vanlig indikation för mjältbiopsi.

det skulle ha varit intressant att veta om komplikationsgraden skilde sig åt för fokala kontra infiltrativa processer; emellertid kunde dessa data inte hämtas från de inkluderade studierna. Dessutom kunde data inte hämtas för att avgöra om storleken på mjälten som genomgår biopsi påverkade komplikationsgraden.

vår granskning begränsades av det relativt låga antalet studier som uppfyllde inklusionskriterierna; detta var mest uttalat i den diagnostiska noggrannhetsarmen. De strikta inklusionskriterierna kan ha bidragit till detta låga antal studier. De strikta inklusionskriterierna ansågs vara nödvändiga för att säkerställa att studiekvaliteten var tillräckligt hög för att ha data från vilka meningsfulla slutsatser kunde dras. Den sammansatta referensstandarden som används i studierna är inte lika optimal som kirurgiska patologiska fynd; det skulle emellertid inte vara praktiskt eller etiskt att få splenektomiprover i de flesta fall. Således är den sammansatta referensstandarden den bästa tillgängliga.

uteslutningen av 34 otillräckliga prover på grundval av antagandet att de förekommer slumpmässigt är potentiellt bristfälligt. Falskt negativa resultat kan vara överrepresenterade i otillräckliga prover, vilket leder till överskattning av diagnostisk noggrannhet. Dessutom kan mindre nålar leda till en högre frekvens av otillräckliga prover; således kan uteslutning av dessa prover artificiellt öka den diagnostiska noggrannheten för mindre nålar.

komplikationsgraden kan ha underskattats av två skäl. En 24-timmars postbiopsy-uppföljning kanske inte har fångat alla komplikationer. I andra organ såsom lever och njure, upp till 20% av de stora blödningskomplikationer inträffar mer än 24 timmar efter biopsi (10). Patienterna som är inskrivna i studierna representerar inte ett verkligt på varandra följande urval av patienter. De flesta studier specificerade att endast biopsier som var säkra och/eller indikerade utfördes. Således skulle delmängden av patienter som genomgick biopsi i denna studie sannolikt ha en lägre komplikationsgrad än ett på varandra följande prov av patienter som hänvisades till biopsi som inte screenades för säkerhet före biopsi.

sökningen av litteraturen kan ha varit mindre än fullständig, eftersom källor som abstrakter som presenterades vid konferenser och opublicerade studier inte ingick i sökstrategin.

den nuvarande vanliga praxisen att reservera biopsi av mjälten för fall där inget annat organ är tillgängligt för biopsi är rimligt eftersom andra organ som ytliga lymfkörtlar kan ha lägre associerade komplikationsgrader. Dessutom kan läkaren som utför biopsin ha mer erfarenhet och komfort med biopsi av organ som levern. För fall där mjälten är det enda onormala eller mest tillgängliga organet för biopsi och en vävnadsdiagnos krävs, stöder de data som presenteras i denna studie användningen av bildstyrd perkutan biopsi av mjälten som ett säkert alternativ till splenektomi, med en hög total diagnostisk noggrannhet.

upplysningar om potentiella intressekonflikter: M. D. F. M. finansiella aktiviteter relaterade till denna artikel: ingen att avslöja. Finansiella aktiviteter som inte är relaterade till denna artikel: GE har gett ett obegränsat utbildningsbidrag för att stödja CME-programmet vid författarens institution. Andra relationer: ingen att avslöja. A. Z. K. inga potentiella intressekonflikter att avslöja. D. B. M. inga potentiella intressekonflikter att avslöja.

Författarbidrag

Författarbidrag: garantier för hela studiens integritet, M. D. F. M.; studiekoncept / studiedesign eller datainsamling eller dataanalys / Tolkning, alla författare; manuskriptutformning eller manuskriptrevision för viktigt intellektuellt innehåll, alla författare; godkännande av slutlig version av inlämnat manuskript, alla författare; litteraturforskning, alla författare; kliniska studier, AZK, dB; statistisk analys, Mdfm, dB; och manuskriptredigering, alla författare