Strongyloides är en parasit som är mycket utbredd i de tropiska och subtropiska regionerna i världen och är endemisk i sydöstra USA.1-3 Strongyloidiasis orsakas av den kvinnliga nematoden Strongyloides stercoralis.1-3 i sin klassiska livscykel reser Strongyloides från huden till lungorna och sedan till mag-tarmkanalen (GI) hos sin värd. I hyperinfektionssyndrom är denna klassiska livscykel överdriven (dvs parasitbördan och vändningen ökar och accelererar).1,4 disseminerad sjukdom definieras av närvaron av parasiter utanför den traditionella livscykeln (dvs. i andra organ än huden, GI-kanalen eller lungorna).4,5 även om hyperinfektionssyndrom kan förekomma hos någon värd, förekommer disseminerad sjukdom huvudsakligen hos immunkompromitterade individer.4-6 ändå likställer många experter hyperinfektionssyndrom med spridd sjukdom.7-9
livscykeln för Strongyloides består i grunden av 2 delar: en fritt levande cykel utanför värden som rhabditiform larver och en parasitisk livscykel som infektiva filariform larver (filariae).1-4 under den fritt levande cykeln i jorden förvandlas Strongyloides från rhabditiform larver till infektiva filariforma larver, som tränger in i människans hud och fortsätter in i submukosa, sedan in i venös cirkulation och sedan mot höger hjärta och lungor.1-3, 5 under mognadsprocessen inducerar Strongyloides larver alveolär kapillärblödning och potent eosinofil inflammation, vilket resulterar i eosinofil pneumonit.1,3,5 från alveolerna fortsätter larverna att migrera upp i lungträdet och luftstrupen. Hostreflexen hjälper till att driva larverna ut ur bronkialträdet och luftstrupen. Men när larverna når struphuvudet sväljs de och reser till magen och tunntarmen.1,3 inuti GI-kanalen mognar Strongyloides larver till diminutiva vuxna kvinnor som mäter ungefär en tiondel av en tum (dvs. 220-250 kcal).1,2 vuxna kvinnliga maskar bäddar in sig i slemhinnan i tunntarmen och producerar ägg via parthenogenes. Inom tarmlumen kläcks äggen i icke-infektiösa rhabditiforma larver, som utsöndras tillsammans med avföring i miljön (dvs. jord).1
en unik egenskap hos vissa nematoder, inklusive Strongyloides, är deras förmåga att orsaka autoinfektion. Detta innebär att parasiten aldrig når jorden; istället kommer den in i värden via enteral cirkulation (endoautoinfektion) eller perianal hud (exoautoinfektion).1-4 dessutom kan händer (t.ex. smutsiga fingrar och naglar) eller mat som är förorenad med avföring bära infektiva filariforma larver från anus tillbaka till värden (fekal-oral väg). Således kan parasiter förbli i människokroppen under resten av värdens liv. En studie fann strongyloidiasis hos en patient som tidigare hade genomgått kolektomi för misstänkt ulcerös kolit10; detta resultat är viktigt, eftersom det visar förekomsten av sjukdom hos en patient som inte längre bodde i ett endemiskt område.1,11,12
Hyperinfektionssyndrom och spridd strongyloidiasis kan uppstå hos patienter med nedsatt cellmedierad immunitet (såsom transplanterade patienter, patienter som får steroider eller immunsuppressiva medel eller patienter infekterade med humant t-celllymfotrofiskt virus typ 1).5-9, 13 som tidigare nämnts representerar hyperinfektionssyndrom en acceleration av den normala livscykeln för S. stercoralis, vilket leder till överdriven maskbörda inom den traditionella reproduktiva vägen (huden, tarmen och lungorna), medan spridd strongyloidiasis innebär utbredd spridning av larver utanför tarmen och lungorna, ofta med lever, hjärna, hjärta och urinvägar.4,6 – 9,13 ibland är strongyloidiasis associerad med tarmtranslokation av bakterier och bakteriemi.14,15 vanliga rapporterade organismer inkluderar gramnegativa stavar såsom Escherichia coli och gram-positiva kocker såsom Streptococcus bovis.14,15 sålunda närvaron av S. bovis bakteremi bör leda till en sökning efter strongyloidiasis, förutom en sökning efter GI-maligniteter.14
den kliniska presentationen av hyperinfektionssyndrom liknar den för klassisk strongyloidiasis, som inkluderar illamående, kräkningar, diarre, viktminskning, buksmärta, GI-blödning, hosta, feber och andnöd.1-13 på grund av ökad parasitvändning och spridning har patienter med hyperinfektionssyndrom och spridd sjukdom ofta katastrofala kliniska manifestationer som chock, spridd intravaskulär koagulation, hjärnhinneinflammation, njursvikt och/eller andningssvikt.6-9, 13 denna presentation visades i det fall som rapporterats av Grover and associates, där en datortomografi av bröstet avslöjade diffusa opaciteter i markglas i båda lungfälten, vilket ledde till att en bronkoskopi utfördes; förfarandet noterade tecken som tyder på alveolär blödning.13
diagnos av Strongyloides hyperinfektionssyndrom och / eller spridd sjukdom kan vara mycket svår att fastställa och medför en hög misstanke.6-9, 12, 13 Vi tror att alla immunsupprimerade patienter med eosinofili som till och med kort besöker eller bor i tropiska eller subtropiska områden i världen eller områden i USA där Strongyloides är endemiska bör få misstankar om möjlig strongyloidiasis. Vissa experter hävdar att enbart närvaron av eosinofili är tillräcklig anledning att söka efter denna parasit.1,3,11,12 även om de flesta studier fokuserar på att hitta parasiten via avföringsundersökning (som har ett utbyte som inte överstiger 46%, även efter 3 avföringsundersökningar), fokuserar mina kollegor och jag på att söka efter parasiten i olika vävnader, särskilt i bronkierna eller GI-kanalen.1-5 på grund av den stora parasitiska bördan som finns vid tidpunkten för parasitspridning är utbytet i lung -, bronkial-eller tunntarmsbiopsier mycket högt.3-6 i det fall som presenterades av Grover och medarbetare utfördes en esophagogastroduodenoscopy (EGD) på grund av patientens obevekliga illamående och kräkningar, och mild erytem hittades i fundus och antrum i magen.10 undersökning av upp till den tredje delen av patientens duodenum visade endoskopiskt unremarkable fynd. Biopsier erhållna från patientens duodenum och gastrisk antrum föreslog aktiv kronisk duodenit och kronisk gastrit, med nematoder som mest tyder på Strongyloides stercoralis visualiseras i krypterna.13 de endoskopiska manifestationerna av strongyloidiasis är breda, allt från normal uppträdande slemhinna till ulcerös och katarrhal duodenit (Figur 1).3 patienter med en klinisk och histopatologisk diagnos av” idiopatisk ” eosinofil gastroenterit bör också utvärderas noggrant för Strongyloides eftersom larver kanske inte alltid är uppenbara vid initial utvärdering, och behandling med kortikosteroider kan leda till dödlig hyperinfektion om diagnosen strongyloidiasis missas.3 utvärderingen bör således omfatta flera avföringsundersökningar och EGD-procedurer med duodenala biopsier. Flera biopsiprover bör tas för att öka det histopatologiska utbytet, även om duodenalslimhinnan inte uppvisar några större avvikelser.3 biopsiprover bör granskas av en expert gi-patolog, eftersom falskt negativa tolkningar har rapporterats där retrospektiv undersökning gav en diagnos av Strongyloides-infektion.16
endoskopisk syn på duodenal glödlampa hos en patient med Strongyloides hyperinfektionssyndrom. Observera diffus mukosal svullnad, erytem och massiv mucopurulent utsöndring ovanpå slemhinnan.
den första linjens terapi för strongyloidiasis är ivermektin (stromectol, Merck), som uppnår utrotningshastigheter på cirka 80%.1-5 andra effektiva medel inkluderar tiabendazol (mintezol, Merck) och albendazol (albenza, GlaxoSmithKline).1-9, 11 ofta är en enda behandlingskurs otillräcklig. Således, om symtomen inte löser sig efter den initiala behandlingen, är det absolut nödvändigt att diagnostiska studier (avföring, duodenal vätska och/eller endoskopi) upprepas för att bestämma persistensen av Strongyloides-infektionen och om en andra behandlingskurs ska ges. Upplösning av eosinofili indikerar inte alltid clearance av Strongyloides.3 eftersom det är svårt att kliniskt bekräfta utrotning av infektionen föredrar många experter att upprepa en 2-dagars behandlingskurs 1 vecka efter den första kursen, med noggrann uppföljning hos patienter med ihållande symtom och/eller infektion.3,17
på grund av den ofta dödliga förloppet av spridd strongyloidiasis kan ett starkt fall göras att kliniker bör söka efter denna parasit hos patienter som väntar på transplantation.2 faktum är att Infectious Diseases Society of America, American Society of Transplantation, Centers for Disease Control and Prevention och American Society of Blood and benmärgstransplantation rekommenderar testning för Strongyloides immunoglobulin G-enzymbundna immunosorbentanalysantikroppar hos patienter från endemiska områden och patienter med ospecifika GI-symtom eller eosinofili innan fast organ eller hematopoietisk transplantation utförs.2,18 tyvärr är screening för denna parasitinfektion fortfarande inte en rutinmässig praxis, och läkare saknar ofta möjligheter att identifiera patienter med kronisk strongyloidiasis, vilket inträffade i det fall som rapporterats av Grover och kollegor.13